الصرع: العلاج بالعقاقير

الهدف العلاجي

الوقاية من نوبات الصرع أو تقليل عدد النوبات.

توصيات العلاج

  • الأدوية المضادة للصرع يمكن وصفه للبالغين بعد النوبة الأولى ، خاصة إذا عوامل الخطر مثل تشوهات مخطط كهربية الدماغ ، أ الدماغ آفة (تغير دماغي) ، وتشوهات أخرى في التصوير موجودة. يجب مناقشة هذا الإجراء مع المريض.
    • نوبات الأعراض الحادة: بضعة أيام (لأسباب جهازية مثل نقص صوديوم الدم /صوديوم نقص) أو لبضعة أسابيع (للمسببات الحادة الدماغ مرض).
    • النوبات والصرع غير المبررة: بدء العلاج فورًا بعد ذلك إذا كان من المتوقع حدوث زيادة مناسبة في خطر التكرار (تكرار المرض) (دليل على إمكانات من نوع الصرع في مخطط كهربية الدماغ أو دليل على وجود آفة صرعية محتملة في التصوير بالرنين المغناطيسي)

    يستفيد المرضى الأصغر سنًا أيضًا من مضادات الاختلاج الفورية علاج إذا كان لديهم خطر منخفض من التكرار بعد النوبة الأولى.

  • اعتمادًا على الشكل الحالي للصرع ، يمكن استخدام الأدوية المضادة للصرع التالية (لاحظ الانخفاض المحتمل في الحماية المانعة للحمل لدى النساء - انظر الجدول أدناه) ؛ لاحظ كذلك:
  • بالنسبة لـ GTKA (معمم منشطالنوبة الارتجاجية المستوى 1) و SGTKA (حالة النوبة التوترية الارتجاجية المعممة ؛ المستويات 1-4) ، خطوة بخطوة علاج (انظر أدناه).
  • حالة الصرع:
    • الكبار: الخط الأول من العلاج بالبنزوديازيبين (المرحلة الأولى ، انظر أدناه لمعرفة المراحل الأخرى) ملاحظة: إذا البنزوديازيبينات في غضون 10 دقائق من حالة الصرع ، يمكن تقليل معدل الوفيات (معدل الوفيات) بشكل كبير (> 10 دقائق 11 ضعفًا لزيادة خطر الوفاة). تهدد الأزمة بنفس التردد والسرعة عند إعطائها ليفي تيرا سيتامأو فوسفينيتوين أو فالبروات.
    • الأطفال: ميدازولام الأنف أو الشدق. لبديل: ديازيبام المستقيم (المرحلة الأولى ، انظر أدناه لمراحل أخرى).
  • اتبع التعليمات التالية (انظر أدناه):
  • مذكرة قانونية. ما يقرب من 50٪ من جميع النساء المصابات بالصرع اللائي يخضعن للعلاج بالعقاقير المضادة للصرع المزمن يعانين من الاعتلال العظمي المرتبط بمضادات الصرع (أمراض العظام)
  • انظر أيضًا تحت عنوان "مزيد من العلاج".

ملاحظات أخرى

  • البنزوديازيبينات (على سبيل المثال، ميدازولام) يمكن استخدام الحقن الوريدي لمقاطعة نوبات الصرع بسرعة أكبر من الحقن الوريدي: ربما يكون السبب هو أن الأمر يستغرق وقتًا طويلاً لتأسيس الوصول الوريدي في مريض متشنج.
  • * توبيراميت: يعتبر توبيراميت أكثر فاعلية بثلاث مرات تقريبًا من وهمي عند استخدامه مع أدوية أخرى لتقليل عدد النوبات في البؤرة المقاومة للأدوية صرع.
  • حقق Cenobamate حرية النوبات في حوالي 1 من كل 5 مرضى يعانون من نوبات بؤرية يصعب علاجها. طريقة عمل: صوديوم مانع القنوات ويؤثر أيضًا على إطلاق GABA قبل المشبكي ، مما يزيد من التأثير المخفف لهذا ناقل عصبيالغذاء والدواء الأمريكية الإدارة وافق على هذا الدواء المضاد للصرع في عام 2019.

حالة الموافقة شائعة الاستخدام الأدوية المضادة للصرع في البالغين (اختيار) * (وفقًا لـ [إرشادات DGN الحالية]).

العنصر النشط الصرع البؤري الصرع المعمم الجرعة اليومية القصوى * *
العلاج الأحادي (MT) العلاج المساعد (ZT) العلاج الأحادي (MT) العلاج المساعد (ZT)
بريفاراسيتام لا نعم فعلا لا لا 200 ملغ
كربمزبين نعم نعم فعلا لا لا 1,600 ملغ
Eslicarbazepine خلات نعم نعم فعلا لا لا 1,600 مجم MT / 1,200،XNUMX مجم ZT
إيثوسكسيميد * * * لا لا نعم فعلا نعم فعلا 2,000 ملغ
جابابنتين نعم فعلا نعم فعلا لا لا 3,600 ملغ
لاكوساميد نعم فعلا نعم فعلا لا لا 600 مجم MT / 400،XNUMX مجم ZT
اموتريجين نعم نعم فعلا نعم فعلا نعم فعلا 600 ملغ
Levetiracetam نعم فعلا نعم فعلا لا نعم فعلا 3,000 ملغ
Oxcarbazepine نعم نعم فعلا لا لا 2,400 ملغ
بيرامبانيل لا نعم فعلا لا نعم فعلا 12 ملغ
توبيراميت نعم نعم فعلا نعم فعلا نعم فعلا 400 ملغ
فالبروات نعم نعم فعلا نعم فعلا نعم فعلا 2,000 ملغ
Zonisamide نعم نعم فعلا لا لا 500 ملغ

* للحصول على قائمة أكثر شمولاً ، راجع الجدول 5 من إرشادات DGN الحالية: * * الحد الأقصى الموصى به يوميًا جرعة، والتي يمكن تجاوزها في الحالات الفردية. * * * المادة معتمدة فقط لعلاج الغياب. كهف! فالبرويك حمض أثناء فترة الحمل سوف يضر بذكاء الطفل على المدى الطويل. يمكن استخدام العوامل الجديدة التالية كعلاج إضافي للنوبات الارتجاجية البؤرية والمعممة (انظر أدناه تحت عنوان "وكلاء جدد"):

  • Eslicarbazepine خلات
  • Everolism للنوبات في التصلب الدرني (TSC).
  • لاكوساميد للعلاج الأحادي في النوبات البؤرية.
  • ريتيجابين

يمكن استخدام العوامل الجديدة التالية كعلاج مساعد للنوبات البؤرية مع وبدون تعميم (انظر أدناه تحت عنوان "وكلاء جدد"):

  • بيرامبانيل

يمكن استخدام العوامل التالية للعلاج الوقائي لنوبات الصداع النصفي العرضية عند البالغين:

  • توبيراميت *
  • فالبروات (انظر التحذير أدناه: رسالة بخط يد حمراء).

* توبيراميت: يعتبر التوبيراميت أكثر فاعلية بثلاث مرات تقريبًا من وهمي عند استخدامه مع أدوية أخرى لتقليل عدد النوبات في الصرع البؤري المقاوم للأدوية.

العوامل (المؤشر الرئيسي) في GTKA (النوبة التوترية الارتجاجية المعممة ؛ المستوى 1) و SGTKA (حالة النوبة التوترية الارتجاجية المعممة ؛ المستويات 1-4)

مستوى وسيط عقاري
1: حالة بدء الحجز والعلاج. ورازيبام
المدة: 5-30 دقيقة

يحتمل أن يكون "تحميل" موازٍ لمواد المرحلة 2:

  • إذا لم يتم القضاء على السبب و / أو
  • عندما يجب إنشاء دواء مضاد للاختلاج المستمر
 ديازيبام
كلونازيبام
الميدازولام السيطرة على النوبات السريرية تحدث في 76٪ من الحالات. يحدث هذا بعد 41 دقيقة في المتوسط
2: البنزوديازيبين حراري. الفينيتوين ملحوظة: الحد الأقصى للتأثير المضاد للاختلاج يحدث فقط بعد 20-30 دقيقة (بسبب محدودية معدل التسريب).
المدة: 40 دقيقة

  • في حالة عدم وجود السيطرة على النوبات من خلال الخطوة الأولى على التوالي.
  • بالتوازي مع إنشاء العلاج المستمر بمضادات الاختلاج.
 فالبروات الكهف. المرضى الذين يرغبون في إنجاب أطفال ونساء حوامل (انظر أدناه: ملاحظات حول "النساء ذوات التخطيط فترة الحمل/ عند حدوث الحمل ").
لاكوساميد لم تتم الموافقة عليه رسميًا لعلاج حالة الصرع
Levetiracetam
الفينوباربيتال
3: حالة الحراريات الميدازولام ملحوظة: ارتفاع معدل التراكم مع مشاكل الفطام (الفطام) بعد العلاج المطول.
المدة: + 60 دقيقة: التنبيب البروبوفول
ثيوبنتال
4: حالة الحراريات الفائقة - بدائل النسبة النهائية. إيتوميدات
الكلورال هيدرات
الكيتامين
يدوكائين
إيزوفلوران 1٪
المناعة
التسريب الكيتون (الدهون)
البيريدوكسين (فيتامين ب 6)
انخفاض حرارة الجسم
CSF-تبادل الهواء
  • نفس الإجراء بالنسبة للحجز البؤري أو حالة الغياب.
  • في حالة الصرع الحرارية (RES) ، الباربيتورات عادة ما تستخدم في ميدازولام بالفشل؛ بعد 23 ساعة من ذلك ، تحقق نمط "قمع الاندفاع" في المتوسط ​​(ملاحظة: في كبت الاندفاع ، الدماغ يتم تقليل النشاط تقريبًا إلى موت الدماغ (تقدم منحنى ioselectric)) ؛ كانت الفعالية 65٪. بعد ذلك ، استنشاق التخدير ، الكيتامينو انخفاض حرارة الجسم (انخفاض حرارة الجسم).
  • معدل الوفيات (معدل الوفيات) من RSE عند الأطفال يصل إلى 30٪. حوالي 50٪ من الناجين يعانون من عجز عصبي.

ملاحظات أخرى

  • في عام 2015 ، أصدرت وكالة الأدوية الأوروبية (EMA) رأيًا إيجابيًا بشأن بريفاراسيتام (BRV) كعلاج إضافي للمرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 16 عامًا وما فوق والذين يعانون من نوبات بؤرية غير منضبطة. لأسباب منهجية ، معهد الجودة والكفاءة في صحة الإنسان لا ترى Care (IQWiG) أي دليل على فائدة إضافية لعقار الصرع بريفاراسيتام (بريفياكت).
  • تم إجراء تحليل تلوي بريفاراسيتام أظهر خطرًا نسبيًا قدره 1.75 في حالة تقليل النوبات بنسبة 50 ٪ أو تحرير النوبة ، وهو ما كان أفضل بكثير من وهمي مجموعة (4.74)

دليل على تأثير الأدوية المضادة للصرع على وقاية الحمل (مثبطات الإباضة ؛ موانع الحمل التي تحتوي على هرمون)

انخفاض في حماية وسائل منع الحمل التخفيض المحتمل للحماية المانعة للحمل لا يوجد تأثير على حماية وسائل منع الحمل (حسب الدراسات والمعلومات المهنية)
كربمزبين اموتريجين إيثوسكسيميد
Oxcarbazepine توبيراميت (400 مجم / يوم بالاشتراك مع فالبروات) جابابنتين
الفينوباربيتال لاكوساميد
الفينيتوين ليفيتيراسيتام (<1,000،XNUMX مجم / يوم)
بريميدون الركبه
بيرامبانيل توبيراميت (<200 مجم)
Eslicarbazepine خلات Zonisamide
لاكوساميد

تعليمات للنساء ذوات الحمل المخطط له / إذا حدث حمل

  • يجب تجنب البدء الأولي لفالبروات في النساء في سن الإنجاب (بسبب خطر المسخ / التشوهات)
  • رسالة حمراء (بريد سلامة الأدوية أكدي | 38-2014) على فالبروات: جرعة- خطر الاعتماد على تشوهات الأطفال حديثي الولادة ؛ مخاطر عالية من اضطرابات النمو الخطيرة (في ما يصل إلى 30-40٪ من الحالات) و / أو التشوهات الخلقية (في حوالي 10٪ من الحالات) يجب وصف الفالبروات للفتيات ، والمراهقات ، والنساء في سن الإنجاب ، أو النساء الحوامل فقط إذا الآخر المخدرات ليست فعالة أو لا يتم التسامح معها.
  • ينصح الأطباء والصيادلة بإعطاء بطاقة المريض لكل مريضة في سن الإنجاب متى تم وصف أو صرف فالبروات وشرح محتوياتها (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • رسالة بخط أحمر (AkdÄ Drug Safety Mail): موانع وتحذيرات وتدابير لتجنب التعرض لفالبروات أثناء الحمل:
    • في الفتيات والنساء في سن الإنجاب ، يجب استخدام فالبروات فقط إذا كانت العلاجات الأخرى غير فعالة أو لا يمكن تحملها.
    • فالبروات هو بطلان في النساء في سن الإنجاب ما لم يتم اتباع برنامج منع الحمل.
    • يُمنع استخدام فالبروات في حالات الصرع أثناء الحمل ما لم تتوافر بدائل مناسبة.
    • فالبروات هو بطلان أثناء الحمل للاضطراب ثنائي القطب و داء الشقيقة الوقاية.
  • قبل الحمل المخطط: تناولي 1-5 ملغ حمض الفوليك؛ تجنب تركيبات الأدوية المضادة للصرع. يجب إعطاء أي دواء للصرع بأقل فعالية جرعة؛ تجنب التعرض الأولي لفالبروات إن أمكن (يُظهر التعرض للفالبروات لدى الجنين ارتباطًا يعتمد على الجرعة مع العجز المعرفي ؛ انظر أيضًا "رسالة اليد الحمراء" أعلاه).
  • إذا حدث الحمل: لا مزيد من التغييرات الرئيسية في الأدوية ؛ 1-5 ملغ حمض الفوليك في الثلث الأول من الحمل (الثلث الثالث) ؛ إذا لزم الأمر ، حاول التقليل إلى العلاج الأحادي بأقل جرعة فعالة
  • لا ينبغي استخدام Retigabine في النساء في سن الإنجاب.
  • أظهرت دراسة أن الحمل لدى النساء المصابات بالصرع أكثر عرضة للإصابة بمضاعفات. كما زاد خطر الوفاة (الموت) في غرفة الولادة بشكل كبير: 80 حالة وفاة بين الأمهات لكل 100,000 حالة حمل (جماعي طبيعي: 6 لكل 100,000).
  • كانت النساء المصابات بالصرع أكثر عرضة للإصابة بعفوية الإجهاضومضاعفات النزف قبل الولادة والنفاس وأزمات ارتفاع ضغط الدم مقارنة بالنساء غير المصابات بالصرع.
  • مع الأخذ فالبرويك حمض أثناء الحمل يضر بذكاء الطفل على المدى الطويل.

الأطفال المصابون بالصرع الشديد والحراري

  • العنصر النشط الكانابيديول (CBD) وجدت في القنب يمكن أن تقلل من تكرار النوبات بأكثر من 50٪ عند الأطفال الذين يعانون من الصرع الشديد المقاوم للعلاج (على سبيل المثال ، متلازمة دريفت ، متلازمة لينوكس غاستو).

مكملات (مكملات غذائية ، مواد حيوية)

مضاد الصرع المخدرات التي يتم استخدامها قيادة إلى زيادة الطلب على العديد من المواد الحيوية. مضاد للصرع المخدرات تحريض أحادي الأكسجين المحتوي على السيتوكروم P450 في كبد، والتي تسرع من تدهور واستقلاب فيتامين (د). ينتج عن هذا انخفاض في المصل 25- (OH) - و 1,25،2- (OH) XNUMX-فيتامين (د) المستويات. ينتج عن الابتلاع على المدى الطويل فيتامين (د) نقص. تناول على المدى الطويل يؤدي إلى مزيد من النقص biotin, فيتامين (أ)، فيتامين B6 ، فيتامين B12. يؤدي الاستخدام طويل الأمد للأدوية المتعددة المضادة للصرع إلى.

  • انخفاض مستويات الكالسيوم في الدم
  • انخفاض قيم L-carnitine في الدم
  • مستويات منخفضة من حمض الفوليك في الدم (مواقف دراسة مثيرة للجدل: في بعض الأحيان يمكن أن يظهر تأثير إيجابي من خلال تناول حمض الفوليك وأحيانًا لا يكون له أي تأثير)

على سبيل المثال ، يؤدي لاموتريجين إلى انخفاض في مستويات أوستيوكالين في البلازما ، مما يؤدي إلى ذلك

الخلاصة: تناول فيتامين د (400 وحدة دولية) ، الكلسيوم (500 مجم) و فيتامين K من المستحسن.

يجب أن تحتوي المكملات الغذائية المناسبة على المواد الحيوية التالية:

ملحوظة: المواد الحيوية المدرجة ليست بديلاً عن العلاج الدوائي. المكملات الغذائية يقصد ملحق الجنرال الحمية غذائية في حالة الحياة الخاصة.