الهيموفيليا: الأسباب والعلاج

لمحة موجزة

  • الوصف: الهيموفيليا هو اضطراب خلقي في تخثر الدم. هناك شكلان رئيسيان: الهيموفيليا A وB.
  • التقدم والتشخيص: لا يمكن علاج الهيموفيليا. ومع ذلك، يمكن منع النزيف والمضاعفات من خلال العلاج المناسب.
  • الأعراض: زيادة الميل إلى النزيف، مما يؤدي إلى سهولة النزيف وحدوث الكدمات.
  • العلاج: استبدال عامل التخثر المفقود؛ في بعض الحالات العلاج بالأجسام المضادة أو العلاج الجيني. في الحالات الخفيفة، ديزموبريسين إذا لزم الأمر.
  • السبب وعوامل الخطر: نقص وراثي أو خلل في بعض البروتينات الضرورية لتخثر الدم (عوامل التخثر).
  • التشخيص: التاريخ الطبي، قياس عوامل الدم المختلفة (aPTT، القيمة السريعة، وقت ثرومبين البلازما، وقت النزف، عدد الصفائح الدموية)، تحديد نشاط عوامل التخثر ذات الصلة.
  • الوقاية: غير ممكنة لسبب وراثي؛ ومع ذلك، فإن العلاج الصحيح يمنع النزيف المفرط الذي قد يهدد الحياة.

ما هي الهيموفيليا؟

إذا لم يتم إنتاج عوامل التخثر هذه بكميات كافية أو بجودة كافية، فسيتم ضعف تخثر الدم. ولهذا السبب يميل مرضى الهيموفيليا إلى النزيف بشكل مفرط لفترة طويلة أو بغزارة.

بالمناسبة، الهيموفيليا ليس مرضاً خبيثاً في الدم (مثل سرطان الدم = سرطان الدم)!

المصطلح الطبي لاضطراب تخثر الدم مع زيادة الميل إلى النزيف هو "أهبة النزف". المصطلح العام لاضطراب التخثر هو "اعتلال التخثر".

الهيموفيليا: أشكال

هناك عوامل تخثر مختلفة. اعتمادًا على عامل التخثر المتأثر في الهيموفيليا، يميز الأطباء بين الأشكال المختلفة للمرض. وأهمها الهيموفيليا A والهيموفيليا B:

  • الهيموفيليا أ: يتضمن عامل التخثر الثامن (الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا أ). إما أن الجسم لا ينتجه بكميات كافية أو أنه معيب. يعاني حوالي 85 بالمائة من جميع المصابين بالهيموفيليا من الهيموفيليا أ. وجميعهم تقريبًا من الرجال.
  • الهيموفيليا ب: يفتقر المتضررون إلى عامل التخثر التاسع (الجلوبيولين المضاد للهيموفيليا ب أو عامل عيد الميلاد). وهنا أيضًا معظمهم من الذكور.

هناك اضطراب نزيف آخر يتم توريثه عادة وهو متلازمة فون ويلبراند يورجنز، المعروفة أيضًا باسم متلازمة فون ويلبراند (vWS). هنا، يكون بروتين النقل لعامل التخثر الثامن - عامل فون ويلبراند - موجودًا بكميات غير كافية أو معيبًا. كما هو الحال مع الهيموفيليا A وB، يؤدي هذا إلى زيادة الميل إلى النزيف. يمكنك قراءة المزيد عن هذا في مقال "متلازمة فون ويلبراند".

كيف يتطور مرض الهيموفيليا A وB؟

معظم الأشخاص المصابين بالهيموفيليا يتأثرون بالهيموفيليا أ. هذا المرض موجود منذ الولادة وهو مزمن.

الهيموفيليا أ – مثل الأشكال الأخرى – ليست قابلة للشفاء بعد. ومع ذلك، هناك علاجات تعوض آثار الهيموفيليا أو نقص عوامل التخثر. ونتيجة لذلك، أصبح لدى الأشخاص المصابين بالهيموفيليا الآن نفس متوسط ​​العمر المتوقع للأشخاص الأصحاء.

بدون علاج، يمكن أن ينزف "المصابون بالهيموفيليا" بشكل واضح أو لفترة طويلة، حتى مع وجود إصابات طفيفة. من النادر جدًا أن ينزف الأشخاص المصابون بالهيموفيليا حتى الموت نتيجة للإصابة. لكن النزيف المفرط يؤدي إلى إتلاف أعضاء مختلفة على المدى الطويل.

لا تعتمد كيفية تطور الهيموفيليا في الحالات الفردية على العلاج فحسب، بل أيضًا على مدى خطورة المرض لدى الشخص المصاب.

ما هي الأعراض؟

أعراض الهيموفيليا A (نقص العامل الثامن) والهيموفيليا B (نقص العامل التاسع) هي نفسها - على الرغم من أن عامل التخثر المختلف يتأثر في كل حالة.

غالبًا ما يصاب معظم المصابين بكدمات (أورام دموية) في وقت مبكر من مرحلة الطفولة. بالإضافة إلى ذلك، من الممكن حدوث نزيف داخلي في أي منطقة من أعضاء الجسم في حالة الهيموفيليا.

يعتبر النزيف في المفاصل أمرًا نموذجيًا. غالبًا ما تحدث هذه الحالات تلقائيًا (أي بدون صدمة سابقة مثل إصابة السقوط)، خاصة في الهيموفيليا الشديدة. يتسبب النزيف في التهاب "السائل الزليلي" (سائل المفصل، السائل الزليلي). ثم يتحدث الأطباء عن التهاب الغشاء المفصلي الحاد. يتجلى في شكل مفصل منتفخ ومحموم. الجلد فوقه محمر اللون. المفصل حساس للمس وحركته مقيدة بشكل مؤلم. ولهذا السبب غالبًا ما يتخذ المتضررون وضعية مريحة.

يمكن أن يؤدي التهاب الغشاء المفصلي المزمن في الهيموفيليا إلى تغيرات دائمة في المفاصل. يشير الأطباء إلى هذا باسم الاعتلال المفصلي الهيموفيليكي.

من حيث المبدأ، يمكن أن يحدث التهاب الغشاء المفصلي في الهيموفيليا في جميع المفاصل. ومع ذلك، فإن مفاصل الركبة والكوع والكاحل هي الأكثر تأثراً في أغلب الأحيان.

يمكن أن تنتج أعراض الهيموفيليا المحتملة الأخرى عن النزيف في العضلات: يؤدي النزيف إلى إتلاف الأنسجة العضلية، وفي الحالات الشديدة، يؤدي إلى ضعف العضلات.

نزيف حاد في الفم والحلق يؤثر على الشعب الهوائية. نزيف الدماغ نادر الحدوث، ولكنه خطير أيضًا: فهو يضعف التفكير والتركيز، على سبيل المثال. النزيف الحاد في الدماغ يمكن أن يكون مميتًا!

يمكن أن يكون النزيف في البطن مهددًا للحياة أيضًا في الحالات القصوى.

الهيموفيليا: درجات الخطورة

تحدد شدة اضطراب النزيف مدى وضوح الأعراض. كقاعدة عامة، كلما قل عدد عوامل التخثر الوظيفية، كلما كانت الصورة السريرية أكثر وضوحا.

يعتمد تصنيف الهيموفيليا A وB إلى ثلاث درجات من الشدة على مقدار انخفاض نشاط عوامل التخثر مقارنة بوظيفتها لدى الأشخاص الأصحاء:

الهيموفيليا الخفيفة

الهيموفيليا الشديدة إلى حد ما

يتراوح نشاط عوامل التخثر (نشاط العامل) من واحد إلى خمسة بالمائة من النشاط الطبيعي. عادة ما تصبح الأعراض واضحة في السنوات القليلة الأولى من الحياة مع نزيف طويل الأمد بشكل غير عادي وكدمات متكررة. كما هو الحال مع الهيموفيليا الخفيفة، عادة ما يكون النزيف نتيجة للإصابات أو العمليات. النزيف العفوي أمر نادر الحدوث.

الهيموفيليا الشديدة

نشاط العامل أقل من واحد بالمائة من النشاط الطبيعي. تسبب أصغر الإصابات أو المطبات نزيفًا حادًا تحت الجلد (كدمات) لدى المصابين. يحدث النزيف الداخلي أيضًا بشكل متكرر أكثر، على سبيل المثال نزيف مؤلم في المفاصل الكبيرة مثل الركبة أو الكوع. عادة، العديد من حالات النزيف ليس لها سبب معروف. ثم يتحدث الأطباء عن النزيف التلقائي.

كيف يتم علاج الهيموفيليا؟

يعتمد علاج الهيموفيليا على نوع الهيموفيليا وشدتها. سيقوم الطبيب المعالج بوضع خطة علاجية مناسبة لكل مريض.

مركزات العامل

يجب حقن مركزات العامل في الوريد. يتعلم العديد من المرضى كيفية حقنهم بأنفسهم. وهذا يمنحهم قدرًا كبيرًا من الاستقلالية على الرغم من المرض.

في حالة الهيموفيليا الخفيفة، يكون إعطاء تركيز العامل ضروريًا فقط عند الحاجة (العلاج عند الطلب): يتم إعطاء مضاد التخثر، على سبيل المثال، في حالة حدوث نزيف حاد أو قبل إجراء عملية مخطط لها. من ناحية أخرى، لا تتطلب الإصابات البسيطة مثل السحجات علاجًا بتركيز العامل. يمكن عادةً إيقاف النزيف عن طريق الضغط الخفيف على منطقة النزيف.

من ناحية أخرى، يحتاج الأشخاص المصابون بالهيموفيليا المتوسطة إلى الشديدة إلى حقن منتظمة من المستحضرات التي تحتوي على عامل التخثر المفقود (علاج طويل الأمد). يعتمد عدد المرات التي يكون فيها ذلك ضروريًا، من بين أمور أخرى، على التحضير الخاص ونشاط المريض وميله الفردي للنزيف.

من المضاعفات المحتملة للعلاج بتركيزات العوامل ما يسمى الهيموفيليا المثبطة: يقوم بعض الأشخاص بتكوين أجسام مضادة (مثبطات) ضد عوامل التخثر في تركيز العوامل. هذه تعطيل عامل التخثر المضافة. ومن ثم فإن العلاج ليس بالفعالية المطلوبة. تحدث هذه المضاعفات بشكل متكرر أكثر عند الأشخاص المصابين بالهيموفيليا A مقارنةً بالأشخاص المصابين بالهيموفيليا B.

ديزموبريسين

في الحالات الخفيفة من الهيموفيليا A، غالبًا ما يكفي إعطاء الديزموبريسين (DDAVP) حسب الحاجة (على سبيل المثال للنزيف الطفيف)، على سبيل المثال بالتسريب. هذا بروتين يتم إنتاجه صناعيًا ومشتق من هرمون فاسوبريسين الموجود في الجسم (أديوريتين، ADH).

يتسبب الديزموبريسين في إطلاق جدار الوعاء الدموي الداخلي (البطانة) للعوامل المخزنة لتخثر الدم: عامل التخثر الثامن والبروتين الحامل له، عامل فون ويلبراند (vWF). ومع ذلك، نظرًا لأن كميات التخزين هذه في البطانة محدودة، فلا يمكن إعطاء المادة الفعالة إلا لبضعة أيام.

يحتفظ الديزموبريسين بالماء في الجسم، مما يقلل من كمية البول. ومن ثم يمكن أن يكون أحد الآثار الجانبية للعلاج بـ DDAVP هو التسمم بالمياه، مما يؤدي إلى اختلال توازن أملاح الدم (الشوارد). وهذا يمكن أن يؤدي إلى النوبات، على سبيل المثال.

العلاج بالأجسام المضادة

هناك خيار علاجي آخر للهيموفيليا أ: الإدارة المنتظمة للجسم المضاد المنتج صناعيًا (إيميسيزوماب). يرتبط هذا في وقت واحد بعوامل التخثر IXa وX، كما يفعل عامل التخثر VIII عادةً. ولذلك يتولى إيميسيزوماب دور العامل المفقود في الهيموفيليا A في سلسلة التخثر. وهذا يساعد على منع النزيف.

العلاج الجيني

تمت الموافقة على أول علاج جيني للبالغين المصابين بالهيموفيليا الحادة A (Valoctocogene Roxaparvovec) في الاتحاد الأوروبي منذ عام 2022. ويمكنه منع النزيف أو تقليله. يعمل العلاج الجيني على النحو التالي:

يتم إدخال المخطط الجيني لعامل التخثر المفقود (VIII) إلى جسم الشخص المصاب عن طريق الحقن. يعمل الفيروس المعدل (الفيروس الغدي المرتبط، AAV)، الذي لا يمكنه التكاثر في جسم الإنسان، كوسيلة نقل. فهو ينقل جين العامل الثامن إلى بعض خلايا الكبد، حيث يمكن قراءته.

ما الذي يسبب الهيموفيليا؟

الهيموفيليا هو مرض وراثي خلقي وعادة ما يكون موروثا. وفي حالات أقل، يحدث نتيجة طفرة جينية عفوية (طفرة عفوية).

في مرضى الهيموفيليا، تكون المعلومات الوراثية الخاصة بإنتاج عامل التخثر الوظيفي معيبة. المخطط غير الصحيح يعني أن عامل التخثر المعني - العامل الثامن في الهيموفيليا A والعامل التاسع في الهيموفيليا B - لا يتم إنتاجه بشكل كافٍ في شكل وظيفي. وهذا يعطل تخثر الدم: فالجروح لا تنغلق بسرعة، مما يعني أن النزيف يستمر لفترة طويلة بشكل غير عادي. في الحالات الشديدة، من الممكن أيضًا حدوث نزيف عفوي.

الهيموفيليا A و B: الوراثة

توجد جينات عوامل التخثر على الكروموسوم X. إذا كان أحد كروموسومي X لدى النساء يحتوي على مخطط معيب لعامل التخثر، فإن كروموسوم X الآخر يمكنه عادةً تعويض ذلك. ولذلك فإن النساء لا تظهر عليهن أعراض إلى حد كبير طوال حياتهن. ومع ذلك، يمكنهم أن يكونوا بمثابة ناقلات (موصلات) للخلل الجيني: إذا أنجبوا أطفالًا من رجل يتمتع بصحة جيدة للتجلط، فإن لديهم احتمال 50٪ لتمرير العيب الجيني إليهم:

  • البنات اللاتي حصلن على كروموسوم X المعيب من أمهاتهن يصبحن أيضًا موصلات محتملة للهيموفيليا.
  • لا يستطيع الأبناء الذين ورثوا كروموسوم X المعيب من أمهاتهم تعويض ذلك لأنهم لا يملكون كروموسوم X ثانيًا. لذلك يولدون كمصابين بالهيموفيليا.

عندما يكون لدى الرجال المصابين بالهيموفيليا أطفال من امرأة سليمة (وليست موصلة)،

  • إذن كل البنات موصلات،
  • وجميع الأبناء يولدون بدون العيب الوراثي.

إذا كان لدى القائدة أطفال مصابون بالهيموفيليا، فإن احتمال إصابة كلا الجنسين بالمرض هو 50 بالمائة. العامل الحاسم هو أي من الكروموسومات X التي تنقلها الأم إلى الطفل:

  • إذا نقلت الأم كروموسوم X المعيب، فهذا يعني أن البنات والأبناء سيولدون مصابين بالهيموفيليا.

يصف الخبراء وراثة الهيموفيليا بأنها جسمية متنحية (متنحية مرتبطة بالجنس).

كيف يتم تشخيص الهيموفيليا؟

إذا كان شخص ما ينزف بشكل متكرر تلقائيًا أو يصاب بكدمات بسهولة شديدة، فهذا مؤشر محتمل على الإصابة بالهيموفيليا. هذا الشك محتمل بشكل خاص إذا كانت هناك حالات معروفة للهيموفيليا في شجرة العائلة. لتوضيح الشك بوجود الهيموفيليا، يكون الطبيب العام هو نقطة الاتصال الأولى. ويمكنهم بعد ذلك إحالة المصابين إلى أخصائي أمراض الدم أو مركز طبي متخصص (مركز الهيموفيليا).

سيأخذ الطبيب أولاً التاريخ الطبي للمريض (سجل المريض): سيطلب من المريض وصف الأعراض بالتفصيل، ويسأل عن أي أمراض كامنة وما إذا كانت هناك أي حالات معروفة من الهيموفيليا في الأسرة.

تعتبر الاختبارات المعملية ذات أهمية خاصة لتوضيح احتمالية الإصابة بالهيموفيليا. يأخذ الطبيب عينة دم من المريض لفحصها في المختبر لمختلف العوامل:

  • في الهيموفيليا، يكون ما يسمى بـ aPTT مطولًا مقارنة بالأشخاص الأصحاء. هذا هو "وقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط" (يمكنك قراءة المزيد عن هذا في مقالة PTT).
  • في الوقت نفسه، فإن ما يسمى بالقيمة السريعة (انظر قيمة INR) وزمن ثرومبين البلازما (PTZ) غير ملحوظين بشكل عام؛ فهي تطول فقط في الهيموفيليا الشديدة.

لتحديد ما إذا كان شخص ما مصابًا بالهيموفيليا A أو الهيموفيليا B، يجب تحليل نشاط عوامل التخثر ذات الصلة (VIII، IX).

اعتمادًا على المتطلبات، قد يكون من الضروري إجراء المزيد من الفحوصات، على سبيل المثال فحوصات الموجات فوق الصوتية إذا كان هناك اشتباه في حدوث نزيف في المفاصل نتيجة للهيموفيليا.

الهيموفيليا: اختبار لحديثي الولادة والأطفال الذين لم يولدوا بعد

إذا حدث الهيموفيليا بالفعل في الأسرة، فعادةً ما يتم اختبار تخثر الدم عند الأطفال حديثي الولادة الذكور مباشرة بعد الولادة. وهذا يسمح باكتشاف الهيموفيليا في مرحلة مبكرة. يمكن أيضًا إجراء اختبار أثناء الحمل لتحديد ما إذا كان الطفل الذي لم يولد بعد مصابًا بالهيموفيليا.

إذا اشتبهت امرأة في أن لديها استعدادًا وراثيًا للإصابة بالهيموفيليا، وبالتالي فهي حاملة (موصلة) محتملة، فإن الاختبار الجيني سيوفر الوضوح.

كيف يمكن الوقاية من الهيموفيليا؟

في الغالبية العظمى من الحالات، الهيموفيليا وراثية. ولذلك ليس من الممكن منع ذلك. تعمل مستحضرات العوامل والعلاج بالأجسام المضادة على التحكم في النزيف الزائد. وفي كثير من الحالات، يساعد ذلك على منع عواقب النزيف، مثل تلف المفاصل. يوصي الأطباء أيضًا بأن يتجنب الأشخاص المصابون بالهيموفيليا الأنشطة أو الألعاب الرياضية التي تزيد من خطر الإصابة قدر الإمكان.