ما هو الفرز؟
مصطلح الفرز يأتي من الفرنسية ويعني "الغربلة" أو "الفرز". هذا هو بالضبط ما يدور حوله الفرز في الطب: يقوم المتخصصون (مثل المسعفين الطبيين والأطباء) بفرز المصابين أو المرضى والتحقق من من يحتاج إلى مساعدة فورية ومن لا يحتاج إليها.
كما يقومون أيضًا بتقييم من هو الأكثر احتمالا للاستفادة من العلاج ومن هو الأكثر احتمالا للبقاء على قيد الحياة. يعد الفرز ذا أهمية خاصة وضروريًا عندما تكون خيارات الرعاية الطبية محدودة. والهدف هو إنقاذ أكبر عدد ممكن من الأرواح على الرغم من ندرة الموارد.
تم تقديم مبدأ الفرز من قبل جراح الجيش دومينيك جان لاري في ساحات القتال في القرن الثامن عشر. اليوم، يستخدمه الأطباء والمسعفون في المقام الأول في طب الطوارئ وفي حالة وقوع كارثة. ومع ذلك، في ضوء الانهيار المحتمل للعناية المركزة في ظل جائحة فيروس كورونا، قد يصبح مبدأ الفرز ضروريًا أيضًا في المستشفيات.
الفرز في ظل جائحة كورونا
ومع ارتفاع عدد الإصابات، تتزايد أيضًا حالات الإصابة الشديدة بكوفيد-19. ونتيجة لذلك، أصبحت أسرة العناية المركزة على وجه الخصوص نادرة في بعض الأحيان. وإذا كان عدد المرضى الذين يحتاجون إلى مثل هذه الأسرة أكبر من العدد المتاح، فسوف يضطر الأطباء إلى "الفرز" ــ أي اختيار من يمكنهم علاجهم ومن لا يمكنهم علاجهم في العناية المركزة.
لا يطبق الأطباء الفرز إلا بعد استنفاد جميع الخيارات. ولتحقيق هذه الغاية، قامت الجمعية الألمانية متعددة التخصصات للعناية المركزة وطب الطوارئ (DIVI) بتجميع توصية خاصة بجائحة كوفيد-19. والهدف هو منع الوفيات الناجمة عن نقص الموارد.
كيف يتم الفرز في المستشفيات؟
يهتم الفرز السريري في المقام الأول بشيء واحد: فرص الشفاء للمرضى المصابين بأمراض خطيرة. ومن الناحية المثالية، تتوفر معلومات شاملة عن كل مريض على حدة من أجل إجراء أفضل تقييم ممكن. هذا يتضمن
- الحالة العامة، الضعف (على سبيل المثال، استخدام مقياس الضعف السريري)
- الأمراض الأخرى الموجودة (الأمراض المصاحبة) التي تحد من احتمالات النجاح
- القيم المختبرية الحالية
- حالة وظائف الأعضاء (مثل نشاط الجهاز التنفسي، ووظائف الكبد والكلى، وأداء القلب والأوعية الدموية، ووظيفة الجهاز العصبي المركزي)
- المسار السابق للمرض
- الاستجابة للعلاج السابق
ويتم أيضًا دمج الخبرة والنتائج الحالية في التقييم، على سبيل المثال، فيما يتعلق بمسار المرض في مواقف معينة. وهذا يعني أيضًا أن المتخصصين المسؤولين يتخذون باستمرار قرارات فرز جديدة. ويقومون بتعديل القرارات التي تم اتخاذها بالفعل إذا لزم الأمر، على سبيل المثال، في حالة ظهور خيارات علاجية جديدة.
مبدأ المساواة في المعاملة في الفرز
لا ينبغي أن يلعب الذنب الذاتي أو حالة التطعيم دورًا أيضًا. في الوضع الحالي، هذا يعني أن المرضى الذين تم تطعيمهم لا يتم منحهم الأفضلية على المرضى غير المطعمين. بالإضافة إلى ذلك، يقوم فريق العلاج دائمًا بتقييم جميع المرضى المصابين بأمراض خطيرة. خلال جائحة فيروس كورونا، لا يتم الفرز لمرضى كوفيد-19 فقط.
ماذا تقول المحكمة الدستورية الاتحادية؟
في 28 ديسمبر 2021، قضت المحكمة الدستورية الاتحادية بأنه يجب على المشرع اتخاذ احتياطات ملموسة لحماية الأشخاص ذوي الإعاقة في حالة الفرز المرتبط بالجائحة. وقد رفع العديد من الأشخاص ذوي الإعاقة والظروف الموجودة مسبقًا دعوى قضائية.
كان قلقهم هو أن الأطباء قد يستبعدون الأشخاص ذوي الإعاقة والأمراض الكامنة قبل الأوان من العلاج الطبي المكثف لأنهم قد يفترضون بشكل نمطي أن فرص نجاح شفائهم أقل. ووفقا للمحكمة، فإن توصيات DIVI الحالية لن تقضي على مثل هذا الخطر. علاوة على ذلك، فهي ليست ملزمة قانونًا.
يهدف التنظيم القانوني المطلوب إلى ضمان قيام الأطباء باتخاذ قرارات تعتمد فقط على احتمال البقاء الحالي والقصير الأجل - بغض النظر عن العمر المتوقع على المدى الطويل. ورحبت جمعيات الأشخاص ذوي الإعاقة والأطباء والسياسيون بالقرار. وأعلنت DIVI أنها ستوضح التوصيات الحالية.
تلعب رغبات المريض أيضًا دورًا في الفرز. إذا كان المريض لا يريد علاجًا طبيًا مكثفًا، فلن يتلقى رعاية طبية مكثفة. وينطبق هذا أيضًا إذا كان لدى المريض فرصة أفضل للبقاء على قيد الحياة من غيره.
إذا لم يعد المريض قادرًا على التعبير عن رغباته في هذا الصدد، يلجأ الأطباء إلى الوصايا الحية أو أقوال الأقارب.
التوقف عن العلاج بالعناية المركزة
لا يتم الفرز فقط بين المرضى الذين يصلون إلى المستشفى بشكل حاد. ويشمل أيضًا أولئك الذين يتلقون بالفعل علاجًا للعناية المركزة. قد يقرر الأطباء بعد ذلك التوقف عن علاج العناية المركزة (مثل التهوية) للشخص.
إن مثل هذا القرار صعب بشكل خاص من وجهة نظر أخلاقية؛ لا توجد حاليا أي متطلبات قانونية. القرار يقع على عاتق الأطباء المعالجين. على وجه الخصوص، يأخذون في الاعتبار المسار السابق للمريض وحالته الحالية.
إنهم يتعاملون مع أسئلة مثل: هل لا يزال الكبد والكلى يعملان بشكل كافٍ أم أن وظائفهما تفشل؟ ما مدى استقرار التنفس والدورة الدموية؟ ما مدى احتمالية أن يظل العلاج الحالي ناجحًا؟
من الذي يتخذ قرار الفرز في المستشفى؟
يعتمد الفرز دائمًا على مبدأ العين المتعددة. وفقًا لتوصيات DIVI، يشارك خبراء من مختلف التخصصات:
- إذا أمكن، ممثل ذو خبرة لطاقم التمريض
- ممثلون متخصصون آخرون (مثل علماء الأخلاقيات السريرية)
ولذلك فإن هذا الإجراء يأخذ في الاعتبار عدة وجهات نظر. وينبغي أن يضمن ذلك أن القرار عادل ومبني على أسس سليمة. كما أنها تزيل الضغط عن صانع القرار الفردي، الذي تمثل العملية بالنسبة له تحديًا عاطفيًا وأخلاقيًا هائلاً.
تدابير لتجنب الفرز في المستشفيات
تتخذ المستشفيات تدابير مختلفة مسبقًا لتخفيف الضغط على وحدات العناية المركزة وبالتالي تجنب حالات الفرز.
تأجيل العلاجات غير العاجلة في الفرز
تقوم المستشفيات بتأجيل العلاجات التي ليست ضرورية على الإطلاق. وهذا أيضًا شكل من أشكال الفرز. والشرط الأساسي هو ألا يؤدي التأخير إلى تفاقم التكهن، أو التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه للصحة أو تعزيز الوفاة المبكرة.
ولكن في الحالات المأساوية، قد يكون للتأخير عواقب وخيمة. على سبيل المثال، يمكن أن تنتشر الخلايا السرطانية في هذه الأثناء إذا تأخرت جراحة السرطان، أو قد ينفجر الأوعية الدموية المنتفخة (تمدد الأوعية الدموية) بشكل غير متوقع.
نقل المرضى بسبب الفرز الوشيك
ولا تؤثر عمليات النقل هذه على مرضى كوفيد-19 فحسب، بل أيضًا على جميع مرضى العناية المركزة الآخرين.
يحاول الطاقم الطبي المسؤول دائمًا التغلب على المواقف الصعبة قدر الإمكان. إذا لزم الأمر، يقوم الأطباء والممرضون أيضًا برعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة خارج وحدات العناية المركزة لأطول فترة ممكنة.
التقييم الأولي: ماذا يعني الفرز في قسم الطوارئ؟
إن قدرًا معينًا من "الفرز" هو القاعدة في أقسام الطوارئ بالمستشفيات. عادة ما يكون هناك الكثير للقيام به هنا، لذلك يمكن أن يصبح الوضع مربكًا بسرعة. ومن المهم إذن تصنيف أولئك الذين يطلبون المساعدة ومشاكلهم الصحية بسرعة وبشكل موثوق. عادة ما يتم إجراء هذا التقييم الأولي من قبل طاقم التمريض ذوي الخبرة.
على عكس الطبيب العام، لا تتبع عيادة الطوارئ الخارجية ترتيب الوصول. وبدلاً من ذلك، يقرر المتخصصون هناك من يحتاج إلى العلاج على الفور ومن يمكنه الانتظار. في حالة الطوارئ الخطيرة، يقوم مركز المراقبة المختص بإبلاغ قسم الطوارئ قبل وصول المريض.
هام: لا يتعلق الفرز في قسم الطوارئ في المقام الأول بندرة الموارد. هذه عادة ما تكون متاحة بما فيه الكفاية. بل يتعلق الأمر بمن يتلقى هذه الموارد أولاً.
- الفئة الحمراء: علاج فوري! تتم مقاطعة كافة الأنشطة التابعة الجارية. أمثلة: فقدان الدم الذي يهدد الحياة، توقف التنفس
- الفئة البرتقالية: علاج عاجل جداً! يجب أن تبدأ خلال 10 دقائق.
- الفئة الصفراء: علاج عاجل – خلال 30 دقيقة من وصول المريض.
- الفئة الخضراء: عادية. الوقت المثالي للعلاج أقل من 90 دقيقة.
- الفئة الزرقاء: غير عاجلة. في هذه الحالة، يمكن أن يتم العلاج بسهولة في مكان آخر، على سبيل المثال. في الطبيب العام.
بالإضافة إلى النظام التجاري المتعدد الأطراف، هناك إجراءات فرز أخرى مثل مؤشر خطورة الطوارئ.
الفرز في حالة وقوع كارثة
يتم استخدام الفرز أيضًا في حالة الكوارث والحوادث الكبرى، على سبيل المثال بعد حادث قطار أدى إلى العديد من الضحايا. هنا، يقوم عمال الطوارئ والإنقاذ بتصنيف الضحايا حسب مدى خطورة إصابتهم. ويقومون بفحص العلامات الحيوية مثل الوعي والتنفس والنبض للمصاب.
يقوم المنقذ الأكثر خبرة في الموقع، والذي عادة ما يكون طبيب طوارئ مدربًا خصيصًا، بتقسيم الضحايا بسرعة إلى أربع فئات مرئية (SC). ويلاحظ الفئة الخاصة بكل مريض باستخدام علامات مرمزة بالألوان:
- SK1 – إصابة تهدد الحياة – أحمر
- SK2 – إصابة خطيرة – أصفر
- SC3 – إصابة طفيفة – أخضر
- SC4 – لا توجد فرصة للبقاء على قيد الحياة – الأزرق (يستخدم إذا كانت الموارد محدودة للغاية، وإلا SC1)
دائمًا ما تحظى الإصابات التي تهدد الحياة مع فرصة البقاء على قيد الحياة بالأولوية. يقوم عمال الإنقاذ بنقلهم أولاً لمزيد من العلاج. ويتبعهم المصابون بجروح خطيرة ثم المصابين بجروح طفيفة.
يجب على خدمات الطوارئ أيضًا اتخاذ القرارات اعتمادًا على الموقف. على سبيل المثال، هم أكثر عرضة لعلاج الأشخاص الذين يعانون من آلام شديدة وفرصة ضئيلة للبقاء على قيد الحياة من أولئك الذين يعانون من إصابات طفيفة.
ماذا يحدث للمرضى الذين لا يتلقون العلاج؟
ويعني الفرز أيضًا أن خدمات الطوارئ والأطباء والممرضات لا يتمكنون دائمًا من علاج جميع المرضى بشكل كامل. ومع ذلك، فإنهم يبذلون قصارى جهدهم لمواصلة رعاية الشخص المعني بأفضل ما يمكنهم.
تهدف الرعاية بعد ذلك إلى تخفيف الأعراض بأفضل شكل ممكن ومرافقة عملية الموت المحتملة بشكل احترافي.
تتوفر تدابير مختلفة لهذا الغرض:
- إدارة الأكسجين والتهوية غير الغازية تخفف من ضيق التنفس
- الأدوية: تعمل المواد الأفيونية على تخفيف الضائقة التنفسية، والبنزوديازيبينات تساعد في القلق والذعر، ومضادات الكولين فعالة في التنفس المضطرب، ويتم إعطاء مضادات الذهان للهذيان (الأوهام).
- الدعم الرعوي
