مثال آخر من الحياة اليومية في المستشفى: مرارًا وتكرارًا ، تهوية انزلاق الأنابيب من الرضع الذين تم تنبيبهم في مستشفى للأطفال. بعد زيادة التقارير عن هذه الحوادث ، أجرى الطبيب بعض الأبحاث ووجد أنه تم شراء رقعة جديدة أقل تكلفة. لسوء الحظ ، كان يلتصق بشكل سيء ، خاصة عند الرضع المنبوبين. بفضل نظام الإبلاغ ، تم إغلاق فجوة الأمان هذه بسرعة.
نظام الإبلاغ عن الحوادث الخطيرة (CIRS) هو نظام للإبلاغ عن الأحداث الحرجة ("الحوادث الخطيرة") في مرافق الرعاية الصحية. في عام 2007 ، أصدر تحالف إجراءات سلامة المرضى توصيات للتنفيذ العام لـ CIRS. تم تطوير الأنظمة في الأصل في الهندسة لطياري الخطوط الجوية ، على سبيل المثال. للأطباء والمتخصصين ، هناك "CIRSmedical" منذ 2005 ، ينظمه المركز الطبي للجودة في الطب.
في نوفمبر 2007 ، معهد ل صحة الإنسان وقدم القانون الطبي (IGMR) في جامعة بريمن و AOK-Bundesverband نتائج مشروع حول استخدام CIRS مع اثني عشر مستشفى للأطفال في مؤتمر. تم جمع حوالي 1,300 تقرير من الأجنحة خلال فترة المشروع وتحليلها وتقييمها من قبل IGMR. النتائج: شكلت "الأحداث الحرجة" أثناء العلاج بالدواء بؤرة التركيز الرئيسية عند 35 بالمائة.
قصور في العيادة
أفاد موظفو العيادة - 73 في المائة منهم من نطاق الرعاية و 27 في المائة من الأطباء - في مجال الأدوية علاج قبل كل شيء مشاكل تحضير الأدوية (61 في المائة) ، مع الوصفة الطبية كانت 34 في المائة وكذلك XNUMX في المائة مع توزيع من الصيدلية.
كان التركيز الثاني على المخاطر الأكثر شيوعًا (24 بالمائة) هو الانحراف عن المعايير الطبية أو التمريضية ، يليه عدم كفاية التوثيق (15 بالمائة) والتنظيم (تسعة بالمائة). كانت حالات الخطر النموذجية في الممارسة السريرية اليومية هي اختلاط الأدوية ، والاستجواب ، وسوء القراءة / سوء الحساب ، ونقص وضع العلامات على الأدوية.
لقد ثبت أن نظام الإبلاغ المستخدم يمكن أن يساعد في الكشف عن الأحداث الحرجة ، خاصة في الإجراءات الروتينية النموذجية وفي المعايير التي تم ممارستها لفترة طويلة. إنه أقل ملاءمة لتتبع سلاسل الأخطاء المعقدة أو الكشف عن أوجه القصور التنظيمية. على الرغم من هذا القيد ، يعد CIRS أداة فعالة لتحسين سلامة المرضى لأنه يمكن أن يمنع الانتقال من الخطأ إلى الأذى.
