تقويم نظم القلب الكهربائي

تقويم نظم القلب الكهربائي (مرادفات: تقويم القلب الكهربائي ؛ تقويم نظم القلب بالتيار المستمر) هو علاج علاجي طب القلب إجراء لاستعادة إيقاع الجيوب الأنفية (منتظم قلب إيقاع) لعدم انتظام ضربات القلب الموجودة. تستخدم أجهزة تنظيم ضربات القلب لتحديد الصحيح قلب إيقاع المريض بمساعدة تقويم القلب. أ الرجفان يستخدم لتطبيق تيار كهربائي على قلب في نقاط محددة في منطقة عظم القفص الصدري (عظم القص) من أجل التأثير على توصيل النبضات في القلب. يتم تنفيذ غالبية عمليات القلب بسبب الرجفان الأذيني. من حيث المبدأ ، هناك خياران للعلاج لمرضى الرجفان الأذيني. من ناحية أخرى ، هناك إمكانية للتحكم في الأسعار بهدف تجنبها عدم انتظام دقات القلب (نبض متسارع باستمرار ،> 100 نبضة في الدقيقة). من ناحية أخرى ، فإن التحكم في الإيقاع بهدف استعادة إيقاع الجيوب الأنفية متاح أيضًا كخيار علاجي. النظر في نجاح العلاج في وجود كليهما الرجفان الأذيني و الرجفان الأذينييمكن أن نستنتج أن استعادة إيقاع الجيوب الأنفية في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني والرفرفة بواسطة تقويم نظم القلب الكهربائي يوفر أكبر فرصة للنجاح وبالتالي يمثل الذهب قياسي (إجراء الاختيار الأول). ملاحظة: وفقًا لإحدى الدراسات ، فإن تقويم نظم القلب الفوري ليس مطلوبًا بالضرورة في المرضى الذين يحضرون إلى قسم الطوارئ في المستشفى بسبب أعراض الرجفان الأذيني. لقد تبين أن نهج الانتظار والترقب (إستراتيجية "انتظر وانظر") والتحكم في تكرار الأدوية أسفرت عن نتيجة جيدة بنفس القدر: بعد 48 ساعة ، 150 من 218 مريضًا (69٪) في مجموعة "انتظر وانظر" كان لديه إيقاع الجيوب الأنفية بعد 4 أسابيع ، كان 193 من 212 مريضًا (91٪) في مجموعة "انتظر وانظر" مقابل 202 من 215 مريضًا (94٪) في مجموعة تقويم نظم القلب المبكرة لديهم إيقاع جيبي. لم يكن الفرق بين المجموعتين كبيرا. لذلك ، بالنسبة للمؤلفين ، لا يوجد سبب لفحص القلب على الفور لجميع المرضى الذين يعانون من أقل من 36 ساعة من الرجفان الأذيني. ومع ذلك ، ينبغي توجيه الانتباه نحو تقييم المخاطر السكتة الدماغية وبدء مضادات التخثر عن طريق الفم (تثبيط دم تجلط).

المؤشرات (مجالات التطبيق)

  • الرجفان الأذيني (VHF) والرفرفة الأذينية (المصطلحان "الرجفان" و "الرفرفة" يصفان تكرار الإجراءات الأذينية) ؛ مؤشرات لاستعادة نظم الجيوب الأنفية في VHF في:
    • ظهور VHF مؤخرًا
    • أعراض واضحة بسبب الرجفان الأذيني
    • مرتفع معدل ضربات القلب أو عدم استقرار الدورة الدموية مع التحريض المسبق (الإثارة المبكرة للبطين).
    • ارتفاع معدل ضربات القلب ونقص تروية عضلة القلب (انخفاض تدفق الدم إلى عضلة القلب) أو انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم) أو قصور القلب (قصور القلب) ، إذا كان معدل ضربات القلب لا يمكن خفضه بسرعة دوائيًا
    • الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية علاج كهدف علاجي طويل المدى.
  • البطيني و عدم انتظام دقات القلب فوق البطيني (بطيني: "يؤثر على البطين / البطين في القلب" ؛ فوق البطيني: "فوق بطينات القلب" ، أي أن السبب في منطقة الأذينين ؛ عدم انتظام دقات القلب: نبض متسارع مستمر ،> 100 نبضة في الدقيقة) - يمكن أن يكون سبب تسرع القلب مكتسبًا أو خلقيًا. ال عدم انتظام دقات القلب ناتج عن خلل في توصيل النبضات ، بحيث يكون هناك تسارع في معدل ضربات القلب.

على الرغم من أن تقويم القلب الكهربائي هو إجراء منخفض التأثير ، فإن غالبية المرضى والأطباء يتساءلون عما إذا كان ينبغي عدم قبول المخاطر العالية للمضاعفات المرتبطة بتقويم نظم القلب الكهربائي من أجل تحقيق إيقاع ثابت للجيوب الأنفية من خلال تقويم نظم القلب الناجح وبالتالي تجنب العيوب الرئيسية و مضاعفات الرجفان الأذيني. على الرغم من المخاطر المتزايدة أثناء الإجراء وبعده ، يمكن أن يقلل تقويم القلب الكهربائي على مدى فترة زمنية أطول من خطر الإصابة بالجلطات الدموية ، نظرًا لأن الرجفان الأذيني هو أحد أهم عوامل الخطر علاوة على ذلك ، فإن استخدام تقويم القلب الكهربائي يمكن أن يقلل بشكل كبير من الأعراض السريرية ، والتي تشمل ضيق التنفس (ذاتي) تنفس الصعوبات) ، وانخفاض تحمل التمرين ، خناق pectoris ("صدر ضيق"؛ فجأة الم في منطقة القلب) ، والإغماء (فقدان قصير للوعي). تم التحقيق في الأهمية التنبؤية للرجفان الأذيني في العديد من التجارب السريرية ، على سبيل المثال ، في دراسة فرامنغهام إلى أي مدى يؤثر الرجفان الأذيني على الوفيات لجميع الأسباب (الوفيات) بشكل مستقل عن أمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة. يؤدي وجود الرجفان الأذيني في بعض الحالات إلى مضاعفة الوفيات ، اعتمادًا على عوامل أخرى. هذه النتيجة ذات أهمية كبيرة لأن الرجفان الأذيني هو الأكثر شيوعًا عدم انتظام ضربات القلب في ألمانيا.

موانع الاستعمال

  • جهاز تنظيم ضربات القلب - إذا كان المريض قد خضع سابقًا لجهاز تنظيم ضربات القلب ، فقد يكون هذا موانعًا نسبيًا ، حيث يمكن أن يكون تقويم القلب الكهربائي قيادة إلى مضاعفات هائلة. ومع ذلك ، يمكن تعديل المجسات بشكل خاص ، بحيث على الرغم من وجود جهاز تنظيم ضربات القلب، الأداء الآمن ممكن.
  • الجلطة - الخثرة داخل القلب (الموجودة داخل القلب) هي موانع مطلقة ، لأن خطر انفصال الخثرة مع الانصمام بشكل ملحوظ.

قبل تقويم نظم القلب

  • استبعاد الجلطات الدموية - قبل إجراء تقويم القلب الكهربائي ، من الضروري التحقق من عدم وجود جلطات (دم تشكلت الجلطات) أثناء وجود الرجفان الأذيني ، لأنه بعد إجراء تقويم القلب الكهربائي ، قد يؤدي استئناف النشاط الميكانيكي للأذينين إلى إزاحتها والتسبب في انسداد الأوعية الدموية.
    • في الرجفان الأذيني (AF) الذي كان موجودًا لمدة تقل عن 48 ساعة ، عبر المريء سابقًا تخطيط صدى القلب (نقطة الإنطلاق ؛ الموجات فوق الصوتية الفحص الذي فيه المنظار (الجهاز المستخدم ل التنظير) مع محول طاقة مدمج في المريء) لاستبعاد الجلطة (دم الجلطات) ضرورية ، إذا لزم الأمر.
    • على عكس الرجفان الأذيني الحاد ، عبر المريء السابق تخطيط صدى القلب يجب إجراء (TEE) لاستبعاد الجلطة إذا كان الرجفان الأذيني موجودًا لأكثر من 48 ساعة. إذا تم الكشف عن الجلطة الدموية ، فلا ينبغي إجراء تقويم نظم القلب حتى يتم حلها عن طريق منع تخثر الدم الفعال (تخثر الدم). ملاحظة: إذا تم الكشف عن الجلطة ، يجب إجراء TEE المتكرر بعد 3 أسابيع على الأقل من منع تخثر الدم قبل تقويم نظم القلب (IIaC).
  • الوقاية من التخثر:
    • المرضى الذين يعانون من AF أقل من 48 ساعة يتلقون فقط مضادات التخثر مع الهيبارين في وقت تقويم نظم القلب.
  • الاختبارات المعملية - هناك عاملان معملان لهما أهمية كبيرة في توقع نجاح تقويم القلب الكهربائي. كلاهما نقص بوتاسيوم الدم (بوتاسيوم نقص) و فرط نشاط الغدة الدرقية يجب استبعاد (فرط نشاط الغدة الدرقية) قبل إجراء العملية.
  • التخدير - يتم إجراء تقويم القلب الكهربائي تحت التخدير الوريدي القصير. إيتوميدات (المنومة) عادة ما تستخدم ل تخدير، والتي لها خصائص كونها سريعة ولكن قصيرة بداية الحدث وتأثير ضئيل جدا على وظائف القلب.

الإجراء

يمثل تقويم القلب الكهربائي جزءًا من إجراءات تقويم نظم القلب. ومع ذلك ، فإن استعادة نظم القلب المنتظم ليس ممكنًا فقط عن طريق التصحيح المباشر للتوصيل ، ولكن يمكن أيضًا إجراؤه بالأدوية بدلاً من ذلك. من الأهمية بمكان فهم تقويم القلب الكهربائي هو تمييزه عن إزالة الرجفان الحاد. على الرغم من أن كلا الإجراءين يعملان على استعادة إيقاع القلب الصحيح ويستندان إلى المبدأ الأساسي لاستخدام الرجفان لإنتاج صدمة، يختلف الإجراءان اختلافًا كبيرًا في مجالات تطبيقهما. على عكس إزالة الرجفان الحاد ، يبدأ تقويم القلب الكهربائي بطاقة أقل بكثير جرعة في مرحلة البداية. علاوة على ذلك ، فإن تصحيح نظم القلب في تقويم نظم القلب يعتمد بشكل مباشر على تخطيط القلب. وبالتالي ، يتم تشغيل التصحيح في مخطط كهربية القلب بحيث يتم تشغيل صدمة بواسطة الجهاز أثناء "الموجة R" في ECG. تصف "الموجة R" نقطة محددة بدقة في الوقت في الكهربائي حيث يتم تسجيل تقلص خلايا عضلة القلب التي لا تزال تعمل بشكل متزامن وبالتالي يتم تسجيل صدمة يمكن تطبيقها. يؤدي اقتران الصدمة الثابت بمخطط كهربية القلب إلى انخفاض كبير في مخاطر الإصابة رجفان بطيني. في هذا الصدد ، فإن توصيل التيار ثنائي الطور (تقويم نظم القلب ثنائي الطور) يتفوق بشكل واضح على التوصيل الحالي أحادي الطور ومعدلات نجاح تزيد عن 90٪. مراقبة وقصير المفعول في الوريد تخديربسبب امكانية رجفان بطيني or توقف الانقباض تحدث، إحياء يجب التخطيط للتدابير. مزايا تقويم القلب الكهربائي على تقويم نظم القلب الدوائي (الدوائي).

  • تعد معدلات نجاح تقويم القلب الكهربائي على المدى القصير والطويل أعلى بكثير من معدلات تقويم نظم القلب الدوائي.
  • علاوة على ذلك ، هناك تحسن فوري في إيقاع القلب بعد إجراء تقويم نظم القلب. يمكن التحقق من النجاح على المدى القصير عن طريق تخطيط القلب الموازي مراقبة.
  • في تقويم نظم القلب الكهربائي ثنائي الطور الرجفان من بداية الرجفان الأذيني مؤخرًا ، يمكن توقع معدلات التحويل إلى إيقاع الجيوب الأنفية في 90٪ من الحالات. في المقابل ، مع التحولات القلبية الدوائية فقط في 70٪ من الحالات.

مساوئ تقويم القلب الكهربائي مقارنة بتقويم نظم القلب الدوائي (الدوائي).

  • لإجراء تقويم القلب الكهربائي ، من الضروري إجراء العملية تحت تأثير التخدير الوريدي القصير. لا حاجة للتخدير لخيار العلاج من تعاطي المخدرات.
  • توليد الصدمة بمساعدة مزيل الرجفان لديه إمكانية التسبب في مزيد من عدم انتظام ضربات القلب المرضي وبالتالي تفاقم الأعراض.
  • كما لوحظ بالفعل ، يمكن أن يؤدي أداء تقويم القلب الكهربائي الانصمام بسبب انفصال الجلطة عن الأذين بالقلب.

بعد تقويم نظم القلب

  • بعد تقويم نظم القلب الكهربائي في مريض مصاب بالرجفان الأذيني الحالي ، يوجد ضعف يمكن اكتشافه في وظيفة الأذين الأيسر لمدة أسبوع آخر على الأقل بعد إجراء العملية. هذا الضعف الوظيفي ، الموجود على الرغم من استعادة إيقاع الجيوب الأنفية ، يُشار إليه أيضًا باسم "التقزم الأذيني". بناءً على ذلك ، حتى بعد تقويم نظم القلب الكهربائي ، تجدر الإشارة إلى أن الجلطات الدموية داخل القلب قد تستمر في التكون على المدى القصير ، بحيث لا يزال هناك خطر محتمل لحدث انسداد قلبي لاحق.
  • الوقاية من التخثر:
    • في حالة وجود الرجفان الأذيني الذي كان موجودًا لمدة تقل عن 48 ساعة ودرجة CHA2DS2-VASc (الدرجة المستخدمة لتقدير مخاطر السكتة الدماغية) 0 ، يمكن حذف أربعة أسابيع من منع تخثر الدم (مضاد التخثر) لأن تكوين الجلطة عادة لا يمكن أن يحدث في غضون يومين. لو عوامل الخطر في حالة الإصابة بالجلطات الدموية ، يلزم استخدام مضادات التخثر لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد تقويم نظم القلب. المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني أقل من 48 ساعة يتلقون فقط مضادات التخثر مع الهيبارين في وقت تقويم نظم القلب.
    • على عكس الرجفان الأذيني الحاد ، يجب ملاحظة أن VHF الذي يستمر لمدة تزيد عن 48 ساعة يعالج بمضادات التخثر (مضادات التخثر ؛ الفينبروكومون/ ماركومار ربما أيضا الهيبارين أو NOAK) لمدة أربعة أسابيع على الأقل.

المضاعفات المحتملة

  • المضاعفات الأكثر شيوعًا هي تكرار عدم انتظام ضربات القلب الموجود سابقًا. ومع ذلك ، هناك خيار لتكرار تقويم نظم القلب أو إضافة تقويم نظم القلب الدوائي.
  • بالإضافة إلى حدوث بشرة تهيج وردود الفعل التحسسية ل المخدرات يمكن أن تزيد الانسداد (الانصمام حدوث / تكرار حالات المرض الجديدة: 1.3٪) - عادة في غضون 7 أيام بعد تقويم نظم القلب - تحدث ، والتي في أسوأ الحالات يمكن أن تكون مميتة (قاتلة).
  • تشمل المضاعفات المحتملة الأخرى الانصمام الخثاري (السكتة الدماغية ) ونزيف كبير. تم ذكر هذه في الأدبيات بحوالي 0.5-1 ٪ لكل منهما.

ملاحظات أخرى

  • يعمل تقويم نظم القلب الناجح على تحسين تدفق الدم في المخ (CBF) ، حيث تسبب إيقاع الجيوب الأنفية المستقر (إيقاع القلب المنتظم) عن طريق تقويم نظم القلب في زيادة CBF من 507 إلى 627 مل / دقيقة. على نفس المنوال، الدماغ زاد التروية بشكل ملحوظ من 35.6 مل / 100 جم / دقيقة إلى 40.8 مل / 100 جم / دقيقة. من المحتمل أن يكون هذا مهمًا في ضوء العجز المعرفي في الرجفان الأذيني طويل الأمد. تحتاج المزيد من الدراسات إلى توضيح إلى أي مدى يكون لهذا عواقب إيجابية على الوظيفة الإدراكية للمرضى الذين يعانون من تغطيس القلب بنجاح.