تضيق الشريان السباتي بدون أعراض
جراحي علاج (CEA: انظر أدناه) يشار إليه لتضيق الشريان السباتي بدون أعراض> 60٪ ، وخطر الانصمام المرتفع ، وأولئك الذين لديهم متوسط عمر متوقع> 5 سنوات و periprocedural السكتة الدماغية / معدل الوفيات أقل من 3٪ له فائدة مثبتة [إرشادات ESC 2017]. وفقًا لإرشادات ESC الحالية ، كان هناك المزيد من ضبط النفس مقارنة بالإرشادات السابقة لعام 2011 فيما يتعلق بالتوصيات الخاصة بإعادة تكوين الأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي بدون أعراض (60-99٪ تضيق). استئصال باطنة الشريان أو الدعامة الزرع (انظر أدناه) يجب أن يؤخذ في الاعتبار فقط في المرضى الذين تزيد لديهم مخاطر الإصابة السكتة الدماغية يمكن أن تكون موضوعية (توصية IIa). في ظل وجود 60-99 ٪ من تضيق الشريان السباتي بدون أعراض ، يجب مراعاة CEA (انظر أدناه) ما لم يكن هناك خطر متزايد من الجراحة وواحد أو أكثر من النتائج السريرية أو التصويرية المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بالشريان السباتي السكتة الدماغية أثناء المتابعة [إرشادات S3]. العوامل المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بالسكتة الدماغية في تضيق الشريان السباتي بدون أعراض (معدلة من [إرشادات ESC لعام 2017]):
| أعراض مرضية* | النوبة الإقفارية للترانزستور المقابل (TIA) أو السكتة الدماغية (السكتة الدماغية) |
| التصوير المقطعي للدماغ | احتشاء عضلي صامت ("على نفس الجانب") |
| التصوير بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) | تطور التضيق / زيادة التضيق (> 20٪). |
| الكشف عن الصمات العفوية (HITS) عن طريق الجمجمة ("من خلال جمجمة") تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية (تكد). | |
| ضعف احتياطي الأوعية الدموية الدماغية. | |
| لويحات كبيرة (> 40 مم 2) | |
| "لويحات صدى" ("لويحات صدى شفافة"). | |
| زيادة منطقة ناقصة الصدى جوكستالومينال. | |
| تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA) | نزيف في البلاك |
| لب نخر غني بالدهون |
* العمر ليس مؤشرا على نتائج أسوأ.
أسطورة
- الضربات: إشارة عابرة عالية الكثافة
- MR تصوير الأوعية: تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA).
تضيق الشريان السباتي المصحوب بأعراض
مؤشرات لإعادة تكوين الأوعية الدموية (← استئصال باطنة الشريان) [إرشادات ESC لعام 2017].
- من درجة تضيق داخلي الشريان السباتي 50٪ ، إذا كان خطر الإصابة بالسكتة الدماغية (السكتة الدماغية) أو الوفاة نتيجة الإجراء أقل من 6٪.
- من الواضح أن إعادة تكوين الأوعية الدموية موصى به فوق درجة تضيق بنسبة 70٪ (فئة التوصية الأولى ، مستوى الدليل أ).
- إذا كانت درجة التضيق بين 50 و 69٪ ، فيجب إجراء إعادة تكوين الأوعية (التوصية من الفئة II أ ، ومستوى الدليل أ)
بعد حدث عصبي في تضيق الشريان السباتي ، يجب إجراء استئصال باطنة الشريان السباتي (CEA) في أقرب وقت ممكن. على وجه الخصوص ، فوائد CEA:
- رجالي
- قد تم تقديم خدمة
- > 70 سنوات
- مع عدم كفاية التضيق
- ضمانات عدم كفاية تداول (تجاوز الدوران).
الترتيب الأول
- استئصال الخثرة الشريانية السباتية (TEA ، استئصال باطنة الشريان السباتي ، CEA) - في حالات تضيق الشريان السباتي عالي الجودة (تضيق) ، يتم إجراء استئصال الخثرة الشريانية (TEA ؛ إعادة الاستقناء الجراحي للوعاء) مع التوسيع اللائق:
- في المرضى الذين يعانون من تضيق بنسبة 70-99٪ بعد نقص تروية الشبكية (ينخفض دم التدفق إلى الشبكية / الشبكية) ، TIA (هجوم نقص تروية عابرة؛ اضطراب الدورة الدموية المفاجئ الدماغ مما يؤدي إلى خلل وظيفي عصبي يزول في غضون 24 ساعة) ، أو سكتة دماغية غير انسداد ، يجب إجراء CEA.
- يجب أيضًا إجراء CEA في المرضى الذين يعانون من تضيق أعراض بنسبة 50-69 ٪ عندما لا يكون هناك خطر متزايد من الجراحة.
[تتطلب جراحة في مركز بمعدل مضاعفات أقل من 3٪]
تضيق الشريان السباتي غير المصحوب بأعراض: خطر السكتة الدماغية لمدة 5 سنوات هو 5-6٪ للمرضى الذين خضعوا للجراحة و 11٪ للمرضى غير الخاضعين للجراحة. تضيق الشريان السباتي المصحوب بأعراض: ينتج عن ECA انخفاض مطلق في السكتة بنسبة 16٪ تقريبًا ملاحظات حول العلاج المساعد المحافظ في وضع CEA:
- حمض الصفصاف (ك).
- التحسين الدوائي وغير الدوائي للأوعية الدموية عوامل الخطر.
ترتيب 2nd
- دعامة الشريان السباتي (CAS) - إدخال طرف اصطناعي معدني ذاتي التوسيع يبقي الشريان الضيق مفتوحًا [يتطلب جراحة في المركز بمعدل مضاعفات أقل من 6٪] ؛ يشار إلى:
- يمكن النظر في تعذر الأداء النطقي لدى المرضى الذين يعانون من أعراض تضيق الشريان السباتي بنسبة 50-99٪ والمخاطر الجراحية العادية [إرشادات S3].
- زيادة مخاطر الجراحة
- شلل جزئي في العصب الحنجري الراجع (شلل العصب الحنجري).
- تضيق إشعاعي - تضيق شريان بسبب الإشعاع المؤين.
- الظروف التشريحية الصعبة مثل المواقع التي يتعذر الوصول إليها جراحيًا.
- تضيق داخل الجمجمة أو داخل الصدر عالي الدرجة.
- تضيق ترادفي - تضيقان متتاليان في واحد شريان.
- الحالة بعد CEA
ملاحظات أخرى
- أظهرت دراسة طويلة الأمد (10 سنوات) أن دعامة الشريان السباتي (زرع أ الدعامة في ال الشريان السباتي) في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي المصحوب بأعراض يحميهم أيضًا من السكتة الدماغية اللاحقة (السكتة الدماغية) مثل استئصال الخثرة الشريانية السباتي الكلاسيكي (CEA) ، حيث يتم تقشير الشريان الضيق ، أي. هذا هو الكلسيوم تتم إزالة الرواسب جراحيًا الدعامة أظهرت المجموعة زيادة بنسبة 71٪ في الخطر بعد خمس سنوات (الخطر التراكمي لاستئصال باطنة الشريان: 9.4٪ مقابل 15.2٪ للدعامات السباتية).
- أظهرت المتابعة لمدة 10 سنوات لتجربة CREST عدم وجود فرق بين الدعامات واستئصال الجلطات الدموية (TEA) في المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي. كانت نقطة النهاية الأولية للدراسة هي السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب (قلب الهجوم) والموت من أي سبب. النتيجة في 10 سنوات: مجموعة دعامة معدل الحدث 11.8٪ ومجموعة TEA 9.9٪.
- دراسة أخرى تستند إلى قاعدة بيانات من شركة التأمين التابعة للحكومة الأمريكية ، تتساءل عن فائدة الدعامات السباتية:
- 1.7٪ من المرضى ماتوا وهم لا يزالون في المستشفى أو في أول 30 يومًا بعد الجراحة (بعد الجراحة)
- 3.3٪ عانوا من TIA (هجوم نقص تروية عابرة؛ اضطراب الدورة الدموية المؤقت الدماغ) أو سكتة دماغية (سكتة دماغية) خلال الفترة المذكورة أعلاه ، 2.5٪ احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية)
- بعد عامين من زرع الدعامة ، مات 2٪ من مرضى التضيق بدون أعراض و 37٪.
من الممكن أن يفسر سوء التشخيص متوسط العمر المرتفع البالغ 76 عامًا والأمراض المصاحبة المرتبطة به (الأمراض المصاحبة). كان معدل الوفيات لمدة عامين (معدل الوفيات) لمن هم فوق سن الثمانين يقارب 80٪.
- في عام 2016 ، استبعدت اللجنة الفيدرالية المشتركة (GBA) الدعامات داخل الجمجمة للوقاية من السكتة الدماغية الصحية استحقاق التأمين للمرضى الذين يعانون من تضيق الشرايين داخل الجمجمة المصحوب بأعراض. معهد الجودة والكفاءة في صحة الإنسان وجدت الرعاية (IQWiG) ، بتكليف من GBA ، زيادة ملحوظة في السكتات الدماغية المحيطية في هذه المجموعة من المرضى.
- ملحوظة: تضيق الشريان السباتي المزمن الذي يتطور ببطء على مدى سنوات عديدة أقل احتمالا لحدوثه قيادة للسكتة الدماغية مما كان يعتقد سابقا. وفقًا لدراسة أجريت على 3,681 مريضًا يعانون من تضيق الشريان السباتي الذين عولجوا منذ عام 1995 ، كان لدى 316 مريضًا بالفعل فنًا مغلقًا. الشريان السباتي عند تقديم المرضى للعيادة. مريض واحد فقط (0.6٪) عانى سابقًا من السكتة الدماغية. عانى ثلاثة مرضى آخرين (0.9 ٪) من سكتة دماغية أثناء مزيد من المراقبة (حتى أغسطس 2014).
- وفقًا لـ CEA أو CAS ، يتراوح معدل الوفيات (معدل الوفيات) من 2-5 ٪ خلال السنة الأولى. فيما يتعلق بالوفيات طويلة الأجل (معدل الوفيات على المدى الطويل) ، لا توجد فروق بين CEA و CAS [المبدأ التوجيهي S3].
