سرطان المثانة: علاج جراحي

نوع من علاج يعتمد على مرحلة الورم (عمق الغزو) وعمق المريض حالة. في حالات النقائل الجهازية العلاج الكيميائي معطى.

استئصال أورام المثانة

إشارة

الأورام السطحية (التي تنمو على السطح) (تصنيف TNM):
- Ta-T1 ، Tis (سرطان في الموقع ، "ورم مسطح") ؛ تا (ورم حليمي غير جراحي).
- T1 G1-2 (تسلل تحت الظهارة النسيج الضام مع تمايز جيد للخلايا السرطانية. تيس (سرطان في الموقع / حرفيا ، "سرطان في موقع المنشأ "؛ المرحلة المبكرة)).

إجراءات العملية

استئصال الإحليل لـ مثانة ورم (تورب).

في الاستئصال عبر الإحليل (الإزالة الجراحية من خلال الإحليل) من مثانة يتم استخدام الأورام (TURB) ، والتقطيع الكهربائي ("الإزالة الجراحية باستخدام الكهرباء)" لتقشير الأجزاء الورمية من المثانة كهربائيًا ، ويتم إجراء الفحص النسيجي لكل منها لتقييم ما إذا كان يمكن إزالة الورم بالكامل (بالكامل). TURB المدعوم بالفلور مع hexylaminolaevulinate لديه معدل اكتشاف الورم أعلى بنسبة 20٪ تقريبًا مقارنة بالضوء الأبيض التقليدي TUR-B (EG: ST) [إرشادات S3]. لأن TURBT يعزز انتشار الخلايا السرطانية في الوريد دم، ينصح بتحسين السيطرة وليس الزيادة مثانة الضغط أثناء الجراحة. استئصال الكتلة عبر الإحليل لأورام المثانة ، ERBT.

في عام 1997 ، تم وصف استئصال الورم ككل ، أو كتلة كاملة ، لأول مرة. في هذه الإجراءات ، يتم تجاوز الورم بإبرة كهربائية أو ليزر (Ho: YAG (الهولميوم) ، Tm: YAG (الثوليوم) ليزر) ثم يتم رفعه من العمق بأكبر قدر ممكن من الصراحة. هذا الإجراء يحسن جودة التحضير النسيجي ويصبح البيان التشريحي المرضي أكثر صحة. يؤدي هذا إلى تجنب الاستئصال بشكل متكرر ، ويمكن استخراج العينة حتى قطر أقصى يبلغ 3 سم باستخدام ملقط الإمساك أو جهاز التفريغ Ellick ، ووفقًا للدراسات الحالية ، فإن الإجراء يحتوي على نسبة مراضة أقل أثناء العملية وحوالي الجراحة (حدوث المرض).

بعد الجراحه

بعد الجراحة ، التقطير علاج (محلي العلاج الكيميائي: على سبيل المثال ، ميتوميسينأو docorubicin أو اليروبيسين) عادة لتقليل خطر تكرار ("عودة ظهور الورم"). كان التحليل التلوي قادرًا على إظهار انخفاض في مخاطر التكرار عن طريق التقطير المبكر بعد التدخل ("بعد الجراحة") بنسبة 40٪ تقريبًا. يتم إجراء علاج التثبيت اعتمادًا على مجموعة المخاطر الموجودة في كل حالة [إرشادات S3]:

مرحلة منخفضة المخاطر: التقطير المبكر بعد الجراحة مباشرة (على سبيل المثال ، ميتوميسين C).
التشخيص الأولي للمخاطر المتوسطة NMIBC (غير الغازية للعضلات سرطان المثانة): تقطير بعامل علاجي كيميائي مثل اليروبيسين, ميتوميسين C, مضاد للفيروسات، أو عصيات كالميت غيران (BCG ؛ تقطير BCG في المثانة).
التكرار بعد أو تحت العلاج بالتقطير: سنة واحدة على الأقل من علاج BCG مع مرحلة تحريض لمدة ستة أسابيع تليها ثلاث إدارات أسبوعية في 3 و 6 و 12 شهرًا

داخل المثانة BCG علاج (حقن BCG في المثانة ؛ Bacillus Calmette-Guérin = BCG) يجب حجزه للأورام عالية الدرجة (الأورام منخفضة التمايز (G3)) ، المرحلة pT1 (و G3) وسرطان Tis العلاج الكيميائي حالات الفشل (انظر "العلاج بالعقاقير" أدناه). توصي إرشادات EAU ("الرابطة الأوروبية لجراحة المسالك البولية") بالاستئصال في الأبراج التالية:

الاستئصال الأولي غير المكتمل بالعين المجهرية.
لا توجد عضلات يمكن اكتشافها في عينة الأنسجة المرضية (باستثناء TaG1 و CIS / سرطان في الموقع) ، جميع نتائج T1.
جميع أورام G3 ، باستثناء المرحلة الأولية من رابطة الدول المستقلة.

توصي إرشادات S3 الحالية ، في حالة عدم التخطيط لاستئصال المثانة ، بالاستئصال في المرضى الذين يعانون من سرطان الظهارة البولية غير الغازية للعضلات في المثانة (nMIBC) مع الكوكبة التالية:

في الأورام التي كان فيها TUR الأولي غير مكتمل.
عندما لا يمكن اكتشاف أي عضلة في العينة النسيجية المرضية في TUR الأولي ، باستثناء pTa Low Grade.
في حالة أورام pT1
في جميع الأورام عالية الدرجة ، باستثناء مرضى السرطان الأولي الموضعي (pTis).

المضاعفات المحتملة

ما بعد النزيف
انثقاب / تمزق المثانة (في هذه الحالة يتطلب شق البطن / البطن مع خياطة)
التهابات المسالك البولية.

المزيد من التلميحات

“في مرضى العضلات الغازية سرطان المثانة (MIBC) الذين يرغبون في اتباع نهج الحفاظ على الأعضاء ، يجب محاولة الاستئصال الكامل للورم عبر الإحليل. ومع ذلك ، ينبغي تجنب انثقاب جدار المثانة. "
يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للمرضى الذين يعانون من pT1G3 و BCG حوالي 88 ٪. وبالتالي فهي مماثلة من حيث القيمة لقيمة الاستئصال المبكر للمثانة. يمكن أن يقلل علاج BCG من خطر التكرار بنسبة 56٪.
في المرضى الذين يعانون من المرحلة تا سرطان المثانة، الاستئصال الثاني يقلل من معدل التكرار (معدل تكرار المرض) حتى بعد الجراحة الأولية الكاملة. في غضون العامين التاليين ، كان خطر التكرار (خطر الانتكاس) أعلى بمقدار 8.7 مرة بالنسبة للمرضى دون الاستئصال الثاني مقارنة بالمرضى الذين خضعوا لعملية الاستئصال الثاني.

استئصال المثانة الجذري

“في مرضى المثانة الغازية سرطان (MIBC) الذين لا يتلقون العلاج المساعد الجديد ، يجب إجراء الاستئصال الجذري للمثانة في غضون 3 أشهر من التشخيص إن أمكن [إرشادات S3]. "

المؤشرات [الدليل التوجيهي S3]

مرضى سرطان المثانة الغازي للعضلات (≥ pT2).
في التكرار المبكر (تكرار مبكر للورم) أو استمرار الورم مع وجود كوكبة عالية الخطورة من المثانة غير الغازية للعضلات سرطان (nMIBC) بعد العلاج التعريفي Bacillus Calmette-Guerin.

العملية الجراحية

يشمل استئصال المثانة الجذري إزالة المثانة البولية بالإضافة إلى:

الذكر: إزالة الحويصلات المنوية (الحويصلة المنوية) و البروستات السدادة.
امرأة: إزالة الرحم (الرحم) و adnexa (قناة فالوب والمبيض) ، اعتمادًا على حالة انقطاع الطمث إذا لزم الأمر ، وأجزاء من الثلث البطني من جدار المهبل (جدار المهبل الأمامي).

علاوة على ذلك ، فإن أحد مكونات استئصال المثانة الجذري هو استئصال العقد اللمفية الثنائي في الحوض (إزالة الليمفاوية العقد في الحوض) مع إزالة وتقييم 10-16 على الأقل الغدد الليمفاوية. الهدف من هذا الإجراء هو التشخيص في المقام الأول ؛ القيمة العلاجية مثيرة للجدل. الليمفاوية يمتد تشريح العقدة إلى الغدد الليمفاوية في الحفرة السدادة و vasa iliaca externa إلى تقاطع الحرقفي الداخلي شريان. اختياريًا ، يمكن تمديد الإجراء إلى مستوى تشعب الأبهر. يمكن إجراء الجراحة مع القار (على سبيل المثال ، فغر الحالب والأمعاء (انحشار الحالب المعوي ، HDI) ، واستبدال المثانة اللفائقية من الأمعاء الدقيقة ، وما إلى ذلك) وسلس البول (جلدي الحال ناسور، قناة الدقاق ، إلخ) تحويل مجرى البول. ملاحظات إضافية

العوامل التنبؤية للمراضة المحيطة بالجراحة (حدوث المرض) والوفيات (معدل الوفيات) هي العمر والأمراض المصاحبة.
معدل الوفيات المحيطة بالجراحة (معدل الوفيات) والمراضة (حدوث المرض) أقل من 5
بالمنظار ("بواسطة تنظير البطن") استئصال المثانة الجذري يعادل الجراحة المفتوحة من حيث البقاء على قيد الحياة بدون تكرار ، والبقاء على قيد الحياة بسبب السرطان ، والبقاء بشكل عام.
بدائل استئصال المثانة لسرطان المثانة الغازي للعضلات (MIBC) هي:
- الاستئصال "الجذري" عبر الإحليل (TUR) ± العلاج الكيميائي ؛ ميثوتريكسات و سيسبلاتين السماح بنهج الحفاظ على المثانة في 60٪ من المرضى.
- استئصال المثانة الجزئي المفتوح / بالمنظار ، العلاج الإشعاعي ± العلاج الكيميائي [المتابعة الدقيقة مطلوبة! ] في حالة حدوث تكرار ، يجب الإشارة إلى استئصال المثانة الإنقاذي (استئصال المثانة كإجراء ملطّف بعد العلاج الإشعاعي الفاشل السابق والمقصود علاجيًا) بسخاء
- المرضى الذين يعانون من أورام سطحية عالية الخطورة (pTa ، pTis ، pT1 ، لكل منها إشارة لاستئصال المثانة) وأورام T2 خضعوا لاستئصال عبر الإحليل (TUR ؛ تتم إزالة الورم عن طريق الإحليل)) بهدف R0 TUR) و المعالجة بالإشعاع (علاج إشعاعي)؛ تم إجراء استئصال المثانة الإنقاذي لاحقًا في حالة الورم المتبقي أو المتكرر (تكرار الورم). النتائج: 83٪ من المرضى (290 من 369) عانوا من شفاء كامل للورم تحت السيطرة بعد 6 أسابيع المعالجة بالإشعاع. كان معدل CR (الاستجابة الكاملة) 68 ٪ بعد المعالجة بالإشعاع وحده ، 86٪ بعد العلاج الإشعاعي الكيميائي ، و 87٪ بعد العلاج الإشعاعي بالإضافة إلى ارتفاع الحرارة (العلاج الحراري).
لا ينبغي التوصية بالاستئصال الجزئي للمثانة كعلاج معياري بسبب عدم إثبات التكافؤ [إرشادات S3].