قرحة الاثني عشر: العلاج بالعقاقير

أهداف علاجية

• تحسين الأعراض
• حماية المعدة ، أي تجنب المضاعفات.
• إذا لزم الأمر ، القضاء على هيليكوباكتر بيلوري

توصيات العلاج

• مثبطات مضخة البروتون (PPI ؛ حاصرات الحمض) [الخط الأول علاج].
• ملاحظة: بسبب الزيادة مقاومة المضادات الحيوية، استئصال (جرثومة إزالة) من هيليكوباكتر بيلوري يفضل أن يتم إنجازه باستخدام رباعي البزموت علاج قبل بدء العلاج ، عوامل الخطر For كلاريثروميسين يجب تحديد المقاومة. إذا لم يكن كذلك ، فإن الثلاثي علاج مع مثبط مضخة البروتون (PPI) ، كلاريثروميسين و ميترونيدازول لمدة 14 يومًا ، بدلاً من ذلك ، العلاج الرباعي بالبزموت لمدة 10 أيام.
• استئصال هيليكوباكتر بيلوري (القضاء على الجراثيم ، المؤشرات: انظر أدناه):
  • المقاومة ل كلاريثروميسين (CLA) و ميترونيدازول (MET) هو أكبر عامل خطر لفشل الاستئصال (الكامل إزالة من مسببات الأمراض من الجسم). "المقاومة الأولية للكلاريثروميسين تقلل من معدل استئصال علاج الخط الأول بالعلاج الثلاثي القياسي باستخدام كلاريثروميسين و أموكسيسيلين بنسبة 66٪ والعلاج الثلاثي القياسي مع كلاريثروميسين و ميترونيدازول بنسبة 35٪ ". أنظمة العلاج الرباعي لها معدلات استئصال حول 90٪ وما فوق. عوامل الخطر لمقاومة الكلاريثروميسين موجودة) (عوامل الخطر: المنشأ من جنوب أو شرق أوروبا والعلاج السابق بالمضادات الحيوية / الماكروليدات ماكرولايد):
    • لا
      • علاج الخط الأول:
        • العلاج القياسي الثلاثي (مع مثبطات مضخة البروتون ، كلاريثروميسين ، وأموكسيسيلين أو ميترونيدازول) إذا كان هناك احتمال ضئيل لمقاومة الكلاريثروميسين ، أو العلاج الرباعي القائم على البزموت (البزموت بالإضافة إلى ميترونيدازول بالإضافة إلى التتراسيكلين مع أوميبرازول)
        • إذا كان خطر المقاومة منخفضًا ، فإن العلاج الثلاثي لمدة 14 يومًا يكون واعدًا أكثر من المعيار السابق للعلاج الثلاثي لمدة 7 أيام
      • علاج الخط الثاني:
        • العلاج الرباعي القائم على البزموت أو العلاج الثلاثي الفلوروكينولون.
      • علاج الخط الثالث: بناءً على اختبار المقاومة.
    • نعم
      • علاج الخط الأول:
        • إذا كان هناك احتمال كبير للمقاومة الأولية للكلاريثروميسين ، فيجب استخدام العلاج الرباعي القائم على البزموت أو العلاج الرباعي المركب ("المتزامن") في علاج الخط الأول
      • علاج الخط الثاني:
        • العلاج الثلاثي بالفلوروكينولون
      • علاج الخط الثالث: بناءً على اختبار المقاومة.

  ملاحظة:

  • فشل العلاج: إذا فشل العلاج مرتين ، يوصى بمزيد من العلاج بناءً على اختبار المقاومة. يجب بعد ذلك أن يكون علاج الخط الثالث موجهًا بالمضادات الحيوية. عمليا لا يوجد تطور للمقاومة أموكسيسيلين، لذلك يمكن استخدامه في جميع خطوط العلاج.
  • المتابعة: يجب التحقق من نجاح العلاج في أقرب أربعة أسابيع بعد انتهاء العلاج. ما لا يقل عن أسبوعين قبل الاختبار ، العلاج مع مثبطات مضخة البروتون (PPI) يجب أيضًا إيقافها ، ويمكن استخدام إجراءات الاختبار غير الغازية مثل اختبار التنفس 13C أو اختبار مستضد البراز لمراقبة النجاح إذا لم يكن هناك التنظير إشارة لأسباب سريرية.
• في حالات القرحة النزفية ، يجب إجراء مزيج من جرعة عالية من أوميبرازول (حتى 200 مجم / د) وميترونيدازول وأموكسيسيلين
• إجهاد قرحة الوقاية (الوقاية من إجهاد قرحة) في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع مثبط مضخة البروتون (الخيار الأول) ، حاصرات H1 أو sucralfate (الاختيار الثاني).
• انظر أيضًا تحت عنوان "مزيد من العلاج".

هيليكوباكتر بيلوري الاستئصال وفقًا لدرجات التوصية [إرشادات S2k].

• يجب
  • هضمي قرحة/ قرحة البطين (قرحة المعدة) أو الاثني عشر (قرحة الأثني عشر) مع الكشف عن هيليكوباكتر.
  • قبل حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) / غير الستيرويدية المضادة للالتهابات المخدرات (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) مع قرحة التاريخ (حدوث قرحة (قرحة معدية معوية) في تاريخ طبى).
  • نزيف الجهاز الهضمي العلوي (GI) أثناء تناول ASA أو الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)
  • MALT منخفضة الخبيثة سرطان الغدد الليمفاوية (الأورام اللمفاوية الغشاء المخاطيالأنسجة اللمفاوية المرتبطة ، MALT) ؛ ما يسمى الأورام اللمفاوية الخارجية. يتم تشخيص حوالي 50٪ من جميع الأورام اللمفاوية MALT في معدة (80٪ في الجهاز الهضمي / الجهاز الهضمي) ؛ يتم تفضيل الأورام اللمفاوية MALT بشكل كبير في تطورها عن طريق الالتهابات المزمنة بالبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري، على التوالي. يفضله الالتهاب (90 ٪ من الأورام اللمفاوية MALT من معدة هي هيليكوباكتر بيلوري إيجابية) ؛ بواسطة Erdikationstherapie (العلاج بالمضادات الحيوية) تختفي ليس فقط بكتيرياولكن نتيجة 75٪ من الحالات تصيب المعدة أيضا سرطان الغدد الليمفاوية.
  • فرفرية نقص الصفيحات المجهولة السبب (ITP) - نقص الصفيحات (نقص الصفائح الدموية <150,000،XNUMX / ميكرولتر) ، بدون سبب واضح.
• وينبغي
  • بدون أعراض ظاهرة إلتهاب المعدة (التهاب المعدة).
  • التهاب المعدة الليمفاوي
  • الوقاية من سرطان المعدة / أفراد الأسرة من الدرجة الأولى للأشخاص المصابين بسرطان المعدة / ن. سرطان المعدة المبكر.
  • مرض مينترير (المرادفات: اعتلال المعدة الضخامي Ménétrier ، التجاعيد العملاقة في Ménétrier إلتهاب المعدة): غالبًا ما يتم العثور على عدوى ببكتيريا هيليكوباكتر بيلوري كنتائج مصاحبة.
• مايو
  • فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، غير مفسر
  • منتشر خلية ب كبيرة سرطان الغدد الليمفاوية.
  • الأداء الوظيفي سوء الهضم (سريع الانفعال معدة بعد تنظير المريء والمعدة والاثنى عشر).

الملاحظات الأخرى

• العلاج لاستئصال (القضاء التام على العوامل الممرضة) قد تمنع هيليكوباكتر بيلوري المعدة سرطان على المدى الطويل.
• يمكن أن يكون استئصال هيليكوباكتر بيلوري معقدًا من خلال مقاومة الكلاريثروميسين الشائعة (CLA) في بلدان المنشأ. أظهر أكثر من 20٪ من المهاجرين من جنوب شرق أوروبا وتركيا مقاومة لهذا المضاد الحيوي. معدلات المقاومة التي تزيد عن 20٪ معروفة الآن أيضًا في النمسا والبرتغال وإيطاليا واليونان.
• في دراسة جماعية ركزت على علاج استئصال بكتيريا الملوية البوابية المحتوية على كلاريثروميسين في العيادات الخارجية ، تم تحليل بيانات من 66,559 مريضًا. طور 1,824،XNUMX مريضًا حدثًا عصبيًا نفسيًا (على سبيل المثال ، هذيان، القلق، الهلوسة، أو نوبات الهوس) بين اليوم الأول واليوم الرابع عشر بعد بدء العلاج. تمت زيادة هذا بعامل يزيد قليلاً عن أربعة مقارنة بخط الأساس قبل بدء العلاج (نسبة معدل الإصابة ، IRR = 1 ؛ ما يعادل 14 حدثًا لكل 4.12 شخصًا - سنة).
• ملاحظة: بعد النجاح استئصال هيليكوباكتر بيلوري، أدى العلاج المستمر بمثبط مضخة البروتون (مثبطات مضخة البروتون ، مانع الحمض) إلى زيادة خطر الإصابة بالمعدة بمقدار 2.44 ضعف (فاصل الثقة 95 في المائة: 1.42-4.20) سرطان.
• مذكرة قانونية. الغذاء والدواء الأمريكية الإدارة ينصح بالحذر عند وصف المضاد الحيوي كلاريثروميسين في المرضى الذين لديهم تاريخ قلبي. أظهرت نتائج متابعة لمدة 10 سنوات بعد علاج لمدة أسبوعين مع كلاريثروميسين زيادة معدل الوفيات لجميع الأسباب (نسبة الخطر 2 ؛ 1.10-1.00) ، كما زاد معدل الإصابة بأمراض الأوعية الدموية الدماغية (نسبة الخطر 1.21 ؛ 1.19-1.02) .

وكلاء (إشارة رئيسية)

مثبطات مضخة البروتون (مثبطات مضخة البروتون ، مثبطات مضخة البروتون).

مكونات نشطة	مميزات خاصة
إيسوميبرازول	In قصور كبدي، 20 ملغ / د كحد أقصى.
لانزوبرازول	يتم استقلابه عبر السيتوكروم P450 في الكلى /كبد ماكس الفشل. 30 مجم / د
أوميبرازول	يتم استقلابه عبر السيتوكروم P450 في الكلى /قصور كبدي بحد أقصى 20/10 مجم / يوم (ص / رابع)
بانتوبرازول	في القصور الكلوي ، بحد أقصى. 40 مجم / ديسين قصور كبدي، الأعلى. 20 مجم / د
الرابيبرازول	لا يوجد تعديل للجرعة لقصور الكلى / الكبد

مؤشرات مثبطات مضخة البروتون.

• اعتلال المعدة بسبب مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
• استئصال هيليكوباكتر بيلوري (انظر إلتهاب المعدة/ العلاج الدوائي للحصول على التفاصيل).
• NSAID الوقاية من القرحة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية.
  • العمر> 70 سنة
  • القرحة في المرض السابق
  • تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المتعددة (بما في ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA))
  • العلاج بجرعة عالية من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية
  • الأدوية المضادة للتخثر
  • عدوى الملوية البوابية
  • كوميد مع المنشطات
  • تزامن مع مثبطات امتصاص السيروتونين (SSRI)
• ارتجاع المريء
• الوقاية من قرحة الإجهاد؟
• قرحة الأثني عشر
• قرحة البطين
• متلازمة زولينجر إليسون

مضادات الهيستامين H2

مكونات نشطة	مميزات خاصة
السيميتيدين	تعديل الجرعة في حالات القصور الكلوي الحاد
رانيتيدين	تعديل الجرعة في حالات القصور الكلوي الحاد
Roxatidine	الجرعة تعديل في القصور الكلوي KI في القصور الكلوي / الكبدي الحاد.
فاموتيدين	الجرعة تعديل في الكلى /كبد قصور.
نيزاتيدين	تعديل الجرعة في حالات القصور الكلوي الحاد

• طريقة المفعول: إفراز حامض في المعدة ↓
• الآثار الجانبية: الجهاز الهضمي (غثيان ، إسهال) ، إنزيمات الكبد ↑ (ALT ، AST). سيميتيدين مضاد الأندروجين! → لا توجد توصية بشأن السيميتيدين
• من الواضح أنها أدنى من مثبطات مضخة البروتون!

مؤشرات أخرى

• ارتجاع المريء
• قرحة الأثني عشر
• متلازمة زولينجر إليسون

خيارات علاجية أخرى

• Sucralfate - تشكل حاجزًا فيزيائيًا كيميائيًا في المعدة ؛ اساسي جرعة 4 × 1 جم / د.
• مستحضرات البزموت - نادرًا ما تستخدم في ألمانيا.
• نظائرها من البروستاغلاندين - الميسوبروستول؛ يعزز حماية الغشاء المخاطي والشفاء ؛ الجرعة القياسية 4 x 200 ميكروغرام / يوم.
• ملحوظة: من الواضح أن جميع خيارات العلاج أدنى من مثبطات مضخة البروتون.

استئصال هيليكوباكتر بيلوري.

العلاج الثلاثي القياسي (بالفرنسية) - علاج الخط الأول.

وسيط عقاري	مدة الدراسة
مثبطات مضخة البروتون: إيسوميبرازول ، أوميبرازول ، رابيبرازول ، أو لانسوبرازول أو بانتوبرازول	(7-) 14 يومًا *
المضادات الحيوية مع كلاريثروميسين * و أموكسيسيلين

العلاج الثلاثي القياسي (الإيطالي) - علاج الخط الأول.

وسيط عقاري	مدة الدراسة
مثبطات مضخة البروتون: إيسوميبرازول ، أوميبرازول ، رابيبرازول ، أو لانسوبرازول أو بانتوبرازول	(7-) 14 يومًا *
المضادات الحيوية مع كلاريثروميسين * و ميترونيدازول

علاج البزموت الرباعي من الخط الأول أو الثاني.

وسيط عقاري	مدة الدراسة
مثبطات مضخة البروتون: إيسوميبرازول ، أوميبرازول ، رابيبرازول ، أو لانسوبرازول أو بانتوبرازول	14 يوما
المضادات الحيوية مع التتراسيكلين ميترونيدازول
البزموت عنصر فلزي

العلاج الرباعي المصاحب للعلاج من الخط الأول.

وسيط عقاري	مدة الدراسة
مثبطات مضخة البروتون: إيسوميبرازول ، أوميبرازول ، رابيبرازول ، أو لانسوبرازول أو بانتوبرازول	7 يوما
المضادات الحيوية مع كلاريثروميسين * أموكسيسيلين ميترونيدازول

العلاج الثلاثي بالفلوروكينولون - علاج الخط الثاني.

وسيط عقاري	مدة الدراسة
مضخة البروتون مثبط إيسوميبرازول	10 يوما
المضادات الحيوية مع أموكسيسيلين الفلوروكوينولون