يلعب التاريخ الطبي دورًا مهمًا في تشخيص الأمراض وعادة ما يقوم به الطبيب أو غيره من العاملين في المجال الطبي. إنه طرح الأسئلة المستهدف بهدف الحصول على جميع معلومات الخلفية الطبية ذات الصلة وهو أمر مهم لإجراء التشخيص أو العلاج الصحيح. ومع ذلك ، فإن سوابق المريض ليست هي نفسها دائمًا بأي حال من الأحوال.
يمكن أن تختلف الأسئلة بشكل كبير ، اعتمادًا على المرض و حالة للمريض. وبالتالي يمكن رؤية سوابق الذاكرة وتصنيفها من وجهات نظر مختلفة. تعتبر العلاقة الجيدة بين الطبيب والمريض من أهم المتطلبات الأساسية للتاريخ. إذا شعر المريض أنه في أيد أمينة مع الطبيب المعالج له ، فمن الأرجح أن يتم أيضًا مشاركة التفاصيل غير السارة التي قد تكون مهمة للتشخيص مع الطبيب.
تصنيف
ينقسم التاريخ الطبي عادة إلى أربع مجموعات رئيسية. وبالتالي ، يمكن تقسيم سوابق المريض وفقًا للشخص الذي تمت مقابلته. يُطلق على سوابق المريض استنادًا إلى أقوال المريض اسم التاريخ الشخصي.
إذا تم الإدلاء ببيانات حول الشخص المعني من قبل أفراد الأسرة أو أشخاص آخرين لأن المريض غير قادر على الإدلاء بتصريحات عن نفسه / نفسها لأسباب مختلفة ، فإن هذا يسمى سوابق المريض الأجنبية. يعتمد تصنيف متكرر آخر لسجلات الدم على موضوع المقابلة. الفرق الرئيسي هنا هو بين التاريخ الطبي الحالي التاريخ الطبي الخضري تاريخ الدواء تاريخ الدواء التاريخ الطبي النفسي التاريخ الطبي الاجتماعي والعائلي تاريخ الدواء / تاريخ العقاقير في التاريخ الطبي الشامل (على سبيل المثال أثناء استشارة أولية مع طبيب الأسرة المستقبلي) جميع النقاط المذكورة ينبغي مناقشتها.
في حالات معينة من المرض الحاد ، لا تحتاج عادةً إلى إجابة جميع الأسئلة المحتملة. هناك طريقة أخرى لتصنيف سوابق الدم وهي السؤال عن موضوع معين. على سبيل المثال ، مواضيع مختلفة تهم أعراض ضيق التنفس الحاد مقارنة بالموضوع ألم في البطن.
تندرج جميع الأسئلة التي لا يمكن إخضاعها لموضوع معين ضمن التاريخ العام في هذا التصنيف ، بينما تندرج أسئلة محددة تحت سوابق خاصة أو حادة. يشير التصنيف النهائي الخاص لسجلات الدم إلى بعض التخصصات الطبية. على سبيل المثال ، في مجالات أمراض المسالك البولية وأمراض النساء ، ولكن أيضًا في مجالات معينة من الطب الباطني ، هناك أسئلة خاصة ذات صلة خاصة ، وبالتالي يجب ألا تكون مفقودة من أي تاريخ طبي في هذه المؤسسات. - التاريخ الحالي
- سوابق نباتية
- تاريخ طبى
- سوابق نفسية
- التاريخ الاجتماعي والعائلي
- تاريخ الغذاء والدواء
إجراء
من الصعب وصف مسار سوابق المريض "النموذجية" ، لأن سوابق المريض يمكن أن تكون مختلفة جدًا اعتمادًا على التخصص وسبب الاتصال بالطبيب والمريض. بالإضافة إلى ذلك ، كل طبيب معالج لديه أسلوب مختلف قليلاً فيما يتعلق بتسلسل سوابق الدم ، ولهذا السبب أيضًا ، يمكن أن يكون سوابق المريض الفردية مختلفة. اعتمادًا على نوع التاريخ ، لا يكون المخطط الموحد دائمًا ممكنًا.
على سبيل المثال ، يختلف التاريخ الاجتماعي عن السوابق النفسية في نواح كثيرة. ومع ذلك ، هناك بعض المتطلبات الأساسية التي يجب أن تفي بها معظم سوابق المريض العادية. على سبيل المثال ، في سوابق المريض يجب أن تكون هناك علاقة ثقة بين الطبيب المعالج والشخص المعني.
وهذا يشمل ، إذا لم يكن ذلك ضروريًا للغاية ، فلا ينبغي لأي شخص آخر البقاء في الغرفة غير الطبيب والشخص الذي تمت مقابلته. يجب خلق جو لطيف وهادئ يشعر فيه المريض بالراحة في الإجابة حتى على الأسئلة الحميمة ، لأنها قد تكون مفيدة في إيجاد التشخيص. سوابق المريض قبل بداية معظم الإجراءات الطبية.
قبل مساعدة المريض ، من المهم الحصول على معلومات أساسية عن الشخص ، وكذلك عن الأحداث والعادات أو الأمراض السابقة التي قد تؤثر على العلاج. يبدأ هذا عادةً بسؤال مفتوح ، حتى يتمكن المريض من تقديم تاريخه الطبي دون انقطاع. يتبع ذلك أسئلة محددة من المعالج حول المشاكل الموصوفة.
في حالة وجود سوابق مرضية مرتبطة بالمرض ، أي يتم إجراؤها بسبب مشكلة معينة ، يجب أولاً إجراء سوابق ذاكرة حادة. من خلال وصف المشكلة الحادة ، يمكن للطبيب المعالج تحديد ما إذا كانت هناك حاجة ماسة للعمل أو ما إذا كان يمكن تنفيذ بقية سوابق المريض أثناء الراحة. عادة ما يتبع وصف الأعراض الحادة ، والتي يجب أن تتضمن مخاوف المريض أو مخاوفه بالإضافة إلى الأعراض ، التاريخ الطبي العام.
اعتمادًا على التخصص ، ومع ذلك ، ينصب تركيز سوابق الذاكرة على القضايا النفسية أو الاجتماعية ، وهذا هو السبب في أن التاريخ العام يأخذ مقعدًا خلفيًا. تعتبر السوابق المرضية الشاملة مهمة بشكل خاص للأمراض ذات الخلفية النفسية ، حيث يمكن أن يلعب هذا دورًا حاسمًا في إجراء التشخيص الصحيح. ومع ذلك ، فإن الأسئلة المحددة لإجراء التشخيص عادة ما تكون مختلفة جدًا عن تلك الموجودة في الممارسة العامة.
يتعامل سوابق المريض الحادة مع الأعراض الموجودة حاليًا في المقدمة. إنه في المقدمة وفي البداية في العديد من المواقف ، لأنه يهدف إلى ضمان عدم التغاضي عن المواقف التي تهدد الحياة قبل الانتقال إلى أسئلة أخرى أقل حدة. في حالة شديدة الم، على سبيل المثال ، قد تكون هناك حاجة لاتخاذ إجراء حتى بعد أخذ التاريخ الطبي الحاد ، قبل الانتقال إلى التاريخ الخضري.
عادةً ما يتم إجراء سوابق المريض الحادة باستخدام ما يسمى بـ "أسئلة W". والغرض من ذلك هو وصف كمية ونوعية الشكاوى بمزيد من التفصيل. الموقع (أين؟
) ، النوع (ماذا؟) ، الخطورة (ما مدى القوة؟) ، الارتباط الزمني (متى؟)
) ، العوامل المسببة المحتملة (ما هي الأسباب؟) ، بالإضافة إلى ما يسمى بدرجة الإعاقة (ما هو غير ممكن؟) يجب ذكرها فيما يتعلق بالشكاوى.
تساعد هذه المعلومات الطبيب المعالج في النهاية على إجراء التشخيص الصحيح وبدء الإجراءات المضادة. ومع ذلك ، فإن سوابق المريض الحالية لا تتعامل فقط مع الشكاوى الموجودة حاليًا ، ولكنها تتضمن أيضًا سؤالًا حول مسار المرض. من المهم معرفة متى ومتى استمر المرض ، وما إذا كان الشخص المصاب بالمرض قد يكون لديه تفسير لشكواه. يمكن أن يندرج السؤال حول الأمراض السابقة الموجودة أيضًا في فئة سوابق المريض الحادة ، حيث يوفر هذا معلومات حول احتمال وجود بعض الأمراض.
