عندما يزور المريض الطبيب مع وجود شكاوى ، فإن سوابق المريض تأتي دائمًا في المقام الأول في التشخيص والعلاج. وذلك لأن التعرف على الشخص الآخر يلعب دورًا خاصًا في أول اتصال بين المريض والطبيب. الأسئلة حول الشكاوى الحالية ، وكذلك المعلومات حول الحياة السابقة للمريض مهمة للطبيب حتى يتمكن من إجراء التشخيص وعلاج المريض بشكل جيد. يمكنك التعرف على حقائق مثيرة للاهتمام حول عملية وأهداف سوابق المريض هنا.
التعريف: ما هو التاريخ الطبي؟
كلمة "anamnesis" تأتي من اليونانية ل ذاكرة - وهذا هو بالضبط الغرض من تاريخ طبى: لاستدعاء جميع المعلومات الأساسية من حياة المريض حتى الآن. Anamnesis هو محادثة بين الطبيب والمريض ، وليس استجواب منهجي. تزود الطبيب أو المعالج بمعلومات عن المريض تاريخ طبىوالشكاوى الحالية وعمومًا حالة. كما أنه يمنحه نظرة ثاقبة على شخصية المريض ، حتى يتمكن من تكوين صورة لكيفية تعرض المريض لمرضه. في بعض الأحيان يتم تنفيذ سوابق المريض كتابيًا في الخطوة الأولى عبر ما يسمى ورقة سوابق المريض ، أي استبيان خاص عن حالة المريض. الصحية ، مما يضع الأساس لمزيد من المحادثة.
Anamnesis: المحادثة تبني الثقة
نظرًا لأن سوابق المريض هي في بداية العلاقة بين الطبيب والمريض ، فمن المهم بشكل خاص بناء علاقة ثقة - إذا شعر المريض أنه في أيدٍ أمينة مع معالجه ، فهو أكثر استعدادًا للتعامل مع الموضوعات غير السارة ، وتحمل التشخيص المؤلم. وقبول المقترح علاج.
ما كل ما ينتمي في تاريخ القضية؟
الشكوى الرئيسية الحالية هي اللبنة الأولى في تاريخ القضية: أين تؤلمها بالضبط؟ منذ متى كان مثل هذا؟ على سبيل المثال ، لا الم يشع؟ بالإضافة إلى التوطين والإشعاع ووقت ظهور الأعراض ، تتم أيضًا مناقشة الشدة (زيادة أو تقليل الانزعاج) والشخصية (التغيير في التقدم) والاتصال بأنشطة معينة. ثم يتم أخذ التاريخ الشخصي الإضافي: ما هي الأمراض الأخرى التي حدثت؟ هل خضع المريض لعملية جراحية من قبل؟ ماذا او ما أمراض الطفولة هل المريض لديه؟ هل تم تناول أي أدوية في الماضي؟ ما هو تاريخ النساء في طب النساء؟ من أجل عدم نسيان أي شيء ، غالبًا ما يُسأل عن كل جهاز عضو على حدة. بعد ذلك ، المعلومات حول الأسرة والمهنة مهمة. في تاريخ العائلة ، تمت مناقشة أمراض التمثيل الغذائي والأوعية الدموية وكذلك الأمراض النفسية على وجه التحديد ، لأنها تحدث بشكل متكرر في العائلات. إن سوابق السيرة الذاتية مع الحالة الاجتماعية والمهنة والأنشطة الترفيهية تقترب من صورة المريض ويمكن أن تعطي مؤشرات على المواقف العصيبة التي تمهد الطريق للمرض الحالي. يوفر التاريخ الخضري لمحة عامة عن وظائف جسم المريض. بالإضافة إلى الطول والوزن ، ماء وإفراز البراز ، سعالوالشهية والعطش والنوم والاستعمال المنشطات (النيكوتين, كحول, المخدرات) مهمة بشكل خاص. العنصر الأخير الذي يجب ألا يكون مفقودًا هو تاريخ الدواء: بالإضافة إلى التفاصيل الدقيقة للأدوية الحالية (ما هي الأدوية التي يتم تناولها وكم مرة؟ هل تتناول أيضًا العلاجات التي تحصل عليها من الصيدلية؟) وحالة التطعيم والمعروف الحساسية مهمة لمزيد من العلاج.
إجراء لأخذ التاريخ الطبي
في معظم الحالات ، سيبدأ الطبيب أو المعالج المعالج تاريخ طبى مقابلة مع سؤال يمكن للمريض الرد عليه بشكل فردي. هذا ما يسمى بالشكل المفتوح من الاستجواب يجعل من السهل على المريض وصف شكواه بطريقته الخاصة. سيقوم الطبيب بعد ذلك بتضييق نطاق المحادثة بأسئلة أكثر تحديدًا لتغطية جميع مجالات التاريخ الطبي. في معظم الحالات ، يدون بضع ملاحظات فقط حتى يتمكن من تكريس نفسه للمريض بعمق وعدم مقاطعة تدفق الكلام لدى المريض. ومع ذلك ، فإن نوع أخذ التاريخ يعتمد أيضًا بشكل كبير على تخصص الطبيب: على سبيل المثال ، يحتوي التاريخ الأولي النفسي أو العصبي على العديد من العناصر اللغوية التي تختبر المريض أثناء أخذ التاريخ - وبالتالي فهو تاريخ و "الدماغ"فحص في واحد. وبالتالي ، عادة ما تكون هذه السوابق أكثر شمولاً من سوابق الطبيب الذي يعمل في تخصص جراحي ، والذي ، بعد سوابق المريض و فحص جسدى، يلجأ إلى العديد من إجراءات الفحص الفني مثل أشعة سينية أو ECG.
ما هي أهمية التاريخ الطبي؟
يمكن إجراء 90 في المائة من جميع التشخيصات بمساعدة التاريخ الطبي و فحص جسدى - إذا كان الطبيب متمرسًا وقام بتقييم جميع المعلومات الواردة بشكل صحيح. لقد أتقن الطبيب أو المعالج الجيد فن تصفية ما هو حاسم من جميع المعلومات ثم إجراء التشخيص الصحيح. في هذا السياق ، تعد الطريقة التي تُجرى بها المحادثة أمرًا بالغ الأهمية - فالمريض الذي يشعر بالتقدير والذي يأخذها من طبيبه أو طبيبها بأنه يعتني به بأفضل طريقة ممكنة سيكون مفيدًا في ضمان أن الجميع المعلومات ذات الصلة تصل إلى الطبيب.
إلى أي مدى يجب أن يكون التاريخ الطبي مفصلاً؟
يعتمد نجاح العلاج الإضافي بشكل كبير على المعلومات التي يحصل عليها الطبيب من التاريخ الطبي و فحص جسدى. لذلك ، سيتعامل مع الاستجواب المريح بدرجات متفاوتة من التفاصيل ، اعتمادًا على الأعراض والتخصص بالإضافة إلى خبرته. هدفه هو إنشاء تشخيص مبدئي بمساعدة التاريخ والفحص البدني ، والذي يمكنه بعد ذلك إثباته بإجراء مزيد من الفحوصات حتى يتمكن بعد ذلك من علاج المريض على النحو الأمثل. لذلك لا توجد مدة محددة للتاريخ ؛ يمكن أن تستمر 5 دقائق (على سبيل المثال ، في حالة المرضى المعروفين) ، ولكن أيضًا 50 دقيقة. في كثير من الأحيان ، يتم استكمال التاريخ الأولي بـ مزيد من المعلومات أثناء عملية العلاج ، بحيث يحصل الطبيب على صورة مفصلة بشكل متزايد عن مريضه بمرور الوقت.
متى لا يتم أخذ التاريخ الطبي؟
وكلما زاد تهديد حياة المريض الطبية حالة، كلما طغى أخذ التاريخ الطبي من البداية المنقذة للحياة الإجراءات. شعار خدمات الطوارئ الطبية بسيط:
- بجانب الأعراض
- يتم البحث عن الحساسية (ردود الفعل المناعية).
- الأدوية ،
- التاريخ الطبي للمريض.
- المعلومات الأخيرة ذات الصلة بالمشكلة (على سبيل المثال ، لمرضى أمراض النساء ، بعد الأخيرة الحيض).
- وطلب الحدث الحاد.
في غضون ذلك ، كل شيء الإجراءات تؤخذ لتحقيق الاستقرار للمريض ، أي لتجنب تهديد حياته حالة. يتم الحصول على جميع المعلومات المتعلقة بالسوابق المرضية الأخرى في وقت لاحق ، عندما يتم تجنب الخطر الحاد للمريض.
سوابق المريض الدخيلة - ماذا يعني ذلك؟
في المرضى غير الواعيين ، غالبًا ما يكون التاريخ الدخيل فقط - أي استجواب طرف ثالث - يمكن أن يوفر أدلة مهمة حول المرض الأساسي: مرض السكريأو المعلم غيبوبة السكري ربما حدث إذا كان المريض مدمنًا على المخدرات، جرعة زائدة قد تكون احتمالية ؛ إذا كان المريض قد علم قلب المرض ، أ نوبة قلبية ينبغي استبعادها. يجب أيضًا استجواب الأقارب ومقدمي الرعاية في حالة المرضى المرتبكين عقليًا غير القادرين على تقديم معلومات عن أنفسهم وحالاتهم الطبية. ومع ذلك ، هذا لا يمنع استجواب المريض من قبل الطبيب - يمكن استخدام هذا لتحديد درجة الارتباك ولمراقبة ما إذا كان هناك تغيير مع الدواء المناسب.
ماذا يحدث بعد أخذ التاريخ؟
بمجرد حصول الطبيب على جميع المعلومات ذات الصلة ، فإنه يحدد مسار العمل التالي. في العديد من التخصصات ، يسير أخذ التاريخ الطبي جنبًا إلى جنب مع الفحص البدني ، لذا فإن الخطوة التالية هي الفحوصات الأولى التي تتطلب معدات تقنية ، مثل دم الاختبارات والأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية. العلاجية الأولى الإجراءات بدأت أيضا - سواء كان ذلك إدارة من مسكن للألم أو في الوريد إدارة من السوائل مع التسريب. من المهم بشكل خاص توثيق التاريخ الطبي مع التشخيص المشتبه به ، حتى إذا كان هناك تغيير في الطبيب ، يبقى من الواضح لماذا قرر الطبيب المعالج الإجراء المختار فيما يتعلق بالفحوصات و علاج. في معظم الحالات ، يتم إدخال جميع المعلومات في نماذج التاريخ الطبي الموحدة بحيث يتم ملاحظة المعلومات المفقودة ويمكن إضافتها. في بعض المستشفيات ، يتم الآن إملاء التاريخ الطبي ونتائج القبول على الفور ، بحيث يتوفر السجل الطبي في شكل رقمي لجميع الأقسام.
