أمراض صمامات القلب: علاج جراحي

صمام الأبهر

صمام الأبهر تضيق (تضيق الأبهر).

  • مؤشرات لاستبدال الصمام الأبهري (ACE):
    • وجود معايير لتضيق الصمام الأبهري الشديد (انظر أدناه لتشخيص الجهاز الطبي / تخطيط صدى القلب) + المريض يعاني من أعراض أو يعاني من خلل وظيفي في البطين الانقباضي مع LVEF (جزء / حجم طرد البطين الأيسر) <50
    • أعراض شديدة تضيق الأبهر (معدل الإصابة التراكمي لمدة 5 سنوات للموت القلبي المفاجئ: 7.2٪ ؛ معدل الإصابة السنوي: 1.4٪) ؛ معايير التدخل المبكر:
      1. غسيل الكلى (نسبة الخطر ؛ HR: 3.63).
      2. تاريخ احتشاء عضلة القلب (قلب هجوم) (HR: 2.11).
      3. مؤشر كتلة الجسم (مؤشر كتلة الجسم) <22 كجم / م 2 (معدل ضربات القلب: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 م / ث (معدل ضربات القلب: 1.76)
      5. جزء طرد البطين الأيسر (جزء طرد) <60 بالمائة (معدل ضربات القلب: 1.52). [أشارت الإرشادات الأوروبية والأمريكية باستمرار إلى مؤشر الفئة 1 فقط لاستبدال الصمام عندما يكون جزء طرد البطين الأيسر أقل من 50 في المائة]
    • ملحوظة: المرضى الذين يفترض أنهم بدون أعراض صمام الأبهر تضيق (AS) ليس نادرًا ما يكون لديه إغماء (فقدان قصير للوعي) في تاريخهم (السجلات الطبية). في هؤلاء المرضى ، كان معدل الوفيات لمدة عام واحد بعد AS ضعف معدل الوفيات للمرضى الذين لا يعانون من إغماء (HR 1 ، p = 2.27) ؛ وينطبق الشيء نفسه على معدل الوفيات لمدة 0.04 سنوات (HR 10 ، P <2.11).
    • أظهر التحليل التلوي أن استبدال الصمام المبكر كان مرتبطًا بانخفاض معدل الوفيات (معدل الوفيات) في المرضى الذين يعانون من أعراض شديدة تضيق الأبهر.
  • الاستبدال الجراحي للصمام الأبهري (SAVR) ، بما في ذلك زرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI ؛ الغرس طفيف التوغل للصمام الأبهري عن طريق قسطرة القلب) ، إذا لزم الأمر:
    • الاستبدال الجراحي للصمام الأبهري:
      • في المرضى الأصغر سنًا (أقل من 75 عامًا) مع وجود مخاطر منخفضة نسبيًا (وفقًا لقياس درجة EuroSCORE و STS).
      • مخاطر منخفضة (درجة STS> 4٪ أو سجل. EuroSCORE> 10٪) *.
    • زراعة الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI): في المرضى:
      • > 75 سنة من العمر ومعرضة لخطر متزايد
      • > 85 سنة بغض النظر عن درجة الخطر
      • مخاطر عالية (درجة STS> 8٪ أو سجل. EuroSCORE> 20٪) *.
      • مخاطرة متوسطة (درجة STS 4-8٪ أو سجل. EuroSCORE 10-20٪) *
  • أظهرت نتائج تجربة Evolut وتجربة PARTNER-3 أنه في المرضى ذوي المخاطر المنخفضة ، كانت النتائج مساوية أو أفضل من تلك التي تم تحقيقها مع استبدال الصمام الجراحي. تفوق واضح للعلاج بالقسطرة TAVI مقارنة بالجراحة صمام الأبهر الزرع في المرضى الذين يعانون من تضيق الأبهر الشديد وانخفاض المخاطر الجراحية (درجة جمعية الجراحين الصدري (STS) <3).
  • يجب إجراء الجراحة دائمًا قبل حدوث عدم معاوضة البطين الأيسر ("انحراف" ؛ انخفاض في جزء طرد من اليسار قلب مع إجهاد) ، وإلا فإن التكهن يزداد سوءًا.
  • بعد TAVI ، حمض أسيتيل الساليسيليك (ك) علاج وحده مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات بشكل ملحوظ مقارنة بـ ASA plus عقار كلوبيدوجريل (تثبيط مزدوج للصفيحات). في انتظار مزيد من الدراسات ، فهذه دراسة صغيرة بتصميم علامة مفتوحة.
  • أظهرت دراسة CoreValve US Pivotal التجريبية عالية المخاطر باستمرار فوائد TAVI:
    • معدل الوفيات لجميع الأسباب (معدل الوفيات) في سنتين: TAVI 2٪ مقابل SAVR 22.2٪.
    • معدل السكتة الدماغية (السكتة الدماغية المعدل) بعد عامين: 2٪ مقابل 16.6
  • المضاعفات المحتملة:
    • بعد TAVI ، هناك خطر متزايد من التهاب داخلى بالقلبخاصة عند الرجال ومرضى السكر والقلس (تسرب الصمام) والذي يرتبط بارتفاع معدل الوفيات (معدل الوفيات). نسبة انتشار المرض (الإصابة بالمرض) 1.1٪ حسب دراسة واحدة (دراسات أخرى: 1-6٪). التهاب الشغاف حدث بعد متوسط ​​3.5 أشهر. كانت أكثر مسببات الأمراض شيوعًا هي أنواع المكورات المعوية (24.6 ٪) و S. aureus (23.8 ٪) ، تليها سالبة التخثر المكورات العنقودية (16.8٪). توفي ما يقرب من 36٪ من المرضى على الفور في المستشفى وبعد عامين ، توفي 67٪.
    • النساء أكثر عرضة للإصابة بالنزيف ، واحتمالية بقائهم على قيد الحياة أعلى من الرجال في العام التالي للعملية
    • تشمل المضاعفات المرتبطة بـ TAVI ما يلي: السكتة الدماغية أو TIA خلال أول 30 يومًا بعد TAVI ؛ أقوى متنبئ كان بداية جديدة الرجفان الأذيني (الاختطار النسبي ، RR 1.85) والمرضى المزمنون الكلى المرض (RR: 1.43) والجنس الأنثوي. ملاحظة: المرضى بعد TAVI الذين تلقوا ريفاروكسيبان 10 مجم / يوم لمدة 90 يومًا ، أو عقار كلوبيدوجريل 75 مجم / د و حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) 75-100 مجم / يموت أو ASA وحده لمدة 90 يومًا ، أظهر النتيجة التالية وفقًا لتحليل أولي: حدوث الوفاة أو أول حدث للانسداد التجلطي في 11.4 ٪ من ريفاروكسيبان المرضى مقابل 8.8٪ في مجموعة المقارنة. كان معدل الوفيات لجميع الأسباب 6.8٪ مقابل 3.3٪ ، وحدثت حالات النزف الأولي في 4.2٪ مقابل 2.4٪ من المرضى. النتيجة أدت إلى وقف الدراسة!
  • تقلل الحماية من الانسداد الدماغي أثناء إجراءات TAVI من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية: بمساعدة أنظمة الحماية الخاصة ، تُبذل محاولات لالتقاط الجسيمات الصمة وإنقاذها أثناء إجراء TAVI على سفن مما يؤدي إلى الدماغ. يؤكد التحليل التلوي انخفاضًا كبيرًا في المخاطر (معدل حدث أقل بنسبة 64٪ مقارنة بمجموعة المقارنة بدون حماية (2.02٪ مقابل 4.82٪ ، p = 0.0031). بالنسبة لنقطة النهاية المشتركة للوفيات والسكتة الدماغية ، كان هناك انخفاض نسبي في المخاطر من 66٪ (2.17 مقابل 5.39٪ ، ع = 0.0021).

* بعد تحديث ورقة الموقف بشأن زراعة الصمام الأورطي عبر الأوعية (TAVI) لتضيق الأبهر من قبل الجمعية الألمانية طب القلب (DGK) ؛ المؤتمر الصحفي السنوي DGK في “DGK قلب أيام 2016 ، 5 أكتوبر 2016 ، برلين.

ملاحظة: بعد جراحة الصمام الأبهري ، تحدث مضاعفات خطيرة نصف عدد المرات التي يتم فيها إجراء العملية في فترة ما بعد الظهر. قصور الصمام الأبهري (قلس الأبهر).

  • في الأفراد الذين يعانون من أعراض ، استبدال الصمام ، إعادة بناء الصمام إذا لزم الأمر.

الصمام المتري

تضيق الصمام التاجي (تضيق الصمام التاجي)

الصمام المتري قصور (قلس التاجي ، MI).

  • بمجرد حدوث ارتجاع الصمام التاجي ، يجب مراقبة عيب القلب عن كثب عن طريق تخطيط صدى القلب!
  • إعادة بناء الصمام التاجي / استبدال الصمام التاجي (في حالة الارتجاع التاجي الشديد ، تجلب الجراحة المبكرة ميزة البقاء على قيد الحياة).
  • الإجراءات التدخلية:
    • MitraClip: إجراء لإعادة بناء مؤشرات الارتجاع التاجي: مرض الصمام التنكسي والأشكال المختلطة (الولايات المتحدة الأمريكية) ؛ بشكل أساسي للقلس الوظيفي (ألمانيا) الإجراء: باستخدام مشبك يتم إدخاله في القلب من الجانب الوريدي ، يتم تثبيت وريقتين من الصمام المتسرب معًا. سكتة قلبية/ فشل القلب نتائج الدراسة.
      • تبلغ نسبة نجاح الإجراءات 96-100٪ ، وتبلغ نسبة الوفيات داخل المستشفى (معدل الوفيات) 2٪ تقريبًا ؛ 80-90٪ من الحالات تنجح في تقليل القصور بمقدار 1 إلى 2 درجة.
      • تجربة COAPT (شارك المرضى الذين يعانون من ارتجاع تاجي ثانوي والذين كانوا لا يزالون يعانون من الأعراض على الرغم من الدواء الموجه بالمبادئ التوجيهية علاج؛ متابعة 8 سنوات).
        • إعادة الإدخال إلى المستشفى: تم إعادة إدخال 35.8٪ من المرضى إلى المستشفى سنويًا بعد التدخل ، مقارنة بـ 67.9٪ في المجموعة التي خضعت للعلاج الدوائي الأولي (p <0.001).
        • خطر الوفاة (خطر الموت): 29.1٪ من المرضى بعد تدخل MitraClip مقابل 46.1٪ في المجموعة الضابطة
    • رأب الحلقة التداخلية: يتضمن ذلك ربط حلقة أو شريط بقاعدة الصمام وسحبها بإحكام كافٍ لاستعادة ختم الصمام. الميزة الرئيسية لهذا الإجراء هي الحفاظ على التشريح الطبيعي للصمام التاجي.
    • انحناء البطين المتسع (لا يزال قيد التجربة):
    • الاستبدال الكامل للصمام التداخلي: على غرار إجراء TAVI للصمام الأبهري (انظر أدناه) ، يتم إدخال الأطراف الاصطناعية للصمام التاجي عبر الأوعية (في هذه الحالة الأوعية الوريدية) والأنظمة عن طريق الحقن
  • للحصول على مؤشرات ، انظر أدناه قلس الصمام التاجي: "لماذا ومتى يتم إجراء العملية".

تدلي الصمام التاجي

  • معظم مرضى الصمام التاجي هبوط لا تصبح أعراضًا أبدًا.
  • في حالة الارتجاع التاجي عالي الدرجة ، أو إعادة ترميم الصمام التاجي أو استبدال الصمام التاجي.
  • ما يقرب من 10٪ من المرضى الصمام التاجي هبوط قد يعاني من خفقان (خفقان القلب) ، وانخفاض تحمل التمارين الرياضية ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وقلس الصمام التاجي.

قلس ثلاثي الشرفات (TI)

  • في 85 مريضًا يعانون من قلس ثلاثي الشرفات معتدلة إلى شديدة ، كانت الفعالية السريرية والأمان للإصلاح من الحافة إلى الحافة باستخدام نظام TriClip (أبوت) الذي تم إدخاله بواسطة قسطرة القلب تم تقييمه: أظهرت المتابعة لمدة عام تحسنًا ، في صمام ثلاثي الشرفات يصنف القصور إلى خمس درجات من الشدة من خفيف إلى غزير (غزير) ، ودرجة واحدة في 87.1٪ من المرضى ودرجتين في 71٪. خلال هذه الفترة ، حدثت 7.1٪ أحداث خطيرة (أحداث سلبية كبيرة ، بما في ذلك أربع وفيات قلبية وعائية) ؛ كان معدل الوفيات الإجمالي 7.1 ٪.

عيب الحاجز البطيني (عيب الحاجز البطيني ؛ عيب الحاجز البطيني)

  • يمكن إغلاق العيوب الصغيرة مباشرة باستخدام الخيوط الجراحية المرقعة.
  • عادة ، يتم إغلاق VSD بمساعدة رقعة (ذاتي ("من نفس الشخص") تامور (كيس القلب) أو أيضًا مواد مثل Dacron أو Gore-Tex).