غسيل الكلى هو علاج علاجي غسيل الكلى الإجراء المستخدم في أمراض الكلى ، والذي يقوم على مبدأ دم الترشيح وهو الأكثر شيوعًا غسيل الكلى الإجراء المستخدم في أمراض الكلى في جميع أنحاء العالم. يعتمد النجاح العلاجي لغسيل الدم ، من بين أمور أخرى ، على استخدام مواد عازلة مختلفة بحيث يتم تغيير القاعدة الحمضية. تحقيق التوازن يمكن تصحيح مرضى القصور الكلوي. منذ القاعدة الحمضية تحقيق التوازن لا يمكن تصحيحه أثناء غسيل الكلى عن طريق الانتشار أو الحمل الحراري (آليات النقل) ، من الضروري توفير المواد العازلة. من الناحية النظرية ، فإن البيكربونات وخلات و اللاكتات مناسبة لموازنة التدرج بين الأحماض و أساس، ولكن بسبب عيوب مختلفة من تخزين اللاكتات والأسيتات ، يتم إجراء علاج غسيل الكلى في ألمانيا حصريًا باستخدام التخزين المؤقت للبيكربونات. البيكربونات مادة عازلة كيميائيا ملح حمض الكربونيك ومن الناحية الفسيولوجية وظيفة مهمة في الحفاظ على البيئة الداخلية. على عكس التخزين المؤقت للأسيتات ، يؤدي استخدام البيكربونات في الديالة ، على سبيل المثال ، إلى زيادة استقرار القلب والأوعية الدموية (تغيير طفيف في وظيفة نظام القلب والأوعية الدموية). أظهرت دراسات مختلفة حتى الآن أن التخزين المؤقت بواسطة الأسيتات يؤدي إلى تأثير مثبط للقلب (تدهور وظيفة القلب) ، لذلك تعتبر البيكربونات المادة المفضلة. يمثل غسيل الكلى أكثر إجراءات غسيل الكلى شيوعًا في ألمانيا ، حيث يمثل 82٪ من جميع إجراءات غسيل الكلى التي يتم إجراؤها.
المؤشرات (مجالات التطبيق)
- فشل كلوي حاد (ANV) - بمجرد أن تصبح الوظيفة الكلوية الذاتية (الجسم نفسه) غير كافية لمسح دم، هناك حاجة إلى إجراء خارجي (غير داخلي) لتطهير الدم. يتم تحديد توضيح المواد البولية على أساس معايير مختلفة. إذا كان الفحص معملياً للمريض دم يكشف عن مصل اليوريا قيمة أعلى من 200 ملغ / ديسيلتر ، مصل الكرياتينين قيمة أعلى من 10 ملغ / ديسيلتر ، مصل بوتاسيوم أعلى من 7 مليمول / لتر أو بيكربونات من التركيز أقل من 15 مليمول / لتر ، يجب إجراء عملية غسيل الكلى بسرعة. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه ليس فقط قيم المختبر قد يكون بمثابة إشارة ، ولكن أيضًا العرض السريري (على سبيل المثال ، فرط السوائل المقاوم لمدر البول مع وذمة رئوية / ماء احتباس في الرئتين ، قلب الفشل / قصور القلب والوذمة الدماغية الأولية / الدماغ تورم؛ علامات اليوريمي مثل التهاب التامور / التهاب التامور).
- حالات فرط السوائل (حالات الإفراط في الماء) - إذا كانت متحفظة علاج (العلاج الدوائي حصريًا) لا يعتبر كافيًا للنجاح العلاجي ، ويشار إلى غسيل الكلى لهذه الحالات التي يصعب التحكم فيها بفرط الترطيب في العلاج.
- فرط فوسفات الدم الشديد (زيادة فوسفات) - يمثل الحمل الزائد في الجسم بالفوسفات ضخمًا الصحية الخطر ، وهو أيضًا مؤشر على الاستخدام الحاد لغسيل الكلى.
- التسمم الحاد (التسمم) - يمكن علاج التسمم بمواد قابلة للتحليل بشكل جيد عن طريق غسيل الكلى.
- التهاب مصلي اليوريم - في وجود مرض يوريمي (يشير اليوريميا إلى وجود مواد بولية في الدم أعلى من المستويات الطبيعية) تفاعل التهابي (أمثلة: الشغاف أو غلا ف القلب / التهاب التامور ، التهاب داخلى بالقلب / التهاب الشغاف) ، غسيل الكلى هو الدواء المفضل.
موانع الاستعمال
إذا تم استيفاء معايير غسيل الكلى ، فلا توجد موانع معروفة حتى الآن.
الإجراء
أداء غسيل الكلى
- يعتمد المبدأ الأساسي لغسيل الكلى باستخدام نظام غسيل الكلى البيكربونات على تبادل المواد المذابة في السائل والموجودة في حجرة واحدة (مساحة محددة) مع حجرة أخرى. بين هذه الأجزاء يوجد غشاء شبه منفذ.
- من خلال غشاء شبه نافذ يمكن أن ينتشر (الحصول) فقط على مواد معينة أو الجزيئات التي لها قيم شحن وحجم معينة. يتم إعطاء أبسط مثال على غشاء شبه نافذ عندما يمكن من خلال هذا الغشاء نشر المذيب ، ولكن ليس المذاب. في مسار الانتشار ، اعتمادًا على الحجم الجزيئي للمواد وحجم مسام الغشاء شبه القابل للنفاذ ، تنتقل المواد على طول الموجود من التركيز التدرج (اختلاف في تركيز المواد) من الحجرة الأولى ذات التركيز العالي إلى الحجرة الثانية ذات التركيز المنخفض. يقل هذا التدفق إلى ما يقرب من الصفر فقط عندما يكون التوازن (تحقيق التوازن) تم الوصول إلى تركيزات المادة على جانبي الغشاء.
- من الأهمية بمكان لوظيفة غسيل الكلى فصل دم المريض في الدائرة خارج الجسم (خارج الجسم) في جهاز غسيل الكلى من الحجرة الثانية ، والتي تحتوي على الديالة. يتم فصل دم المريض عن طريق غشاء غسيل الكلى. من الأهمية بمكان أن مثل هذه المواد مثل الكرياتينين و اليوريا، على سبيل المثال ، التي يجب إزالتها بشكل كبير من الدم باستخدام غسيل الكلى ، لا يتم احتواؤها في الديالة.
- على عكس المواد المراد التخلص منها (إزالتها من الدم) ، يجب إضافة المواد التي لا يجب إزالتها تمامًا ولكن يجب تعديلها إلى النطاق المستهدف إلى سائل غسيل الكلى. يعتمد على من التركيز في الدم ، يتم تقليل أو إضافة المواد التي يجب تعديلها وفقًا لقيمة مستهدفة. تشمل الأمثلة على هذه المواد أو فئات المواد الشوارد (دم أملاح) مثل صوديوم, بوتاسيوم, الكلسيوم, المغنيسيوم, كلوريد وبيكربونات ، ولكن أيضًا جلوكوز.
- من أجل تحقيق تحسين مناسب في النقل عن طريق الانتشار ، من المهم أن يتم تمرير الدم والديالة عبر جهاز غسيل الكلى في تيار معاكس. يمكن أن يضمن ذلك إمكانية الحفاظ على تدرج تركيز من جانب الدم إلى حجرة الديالة على طول جهاز غسيل الكلى بالكامل من المدخل ساق من دم المريض إلى مخرج الدم.
- ومع ذلك ، بالنسبة لوظيفة غسيل الكلى ، هناك مبدأ تشغيلي آخر مهم. بالإضافة إلى الانتشار عبر الغشاء شبه القابل للنفاذ ، تلعب آلية الترشيح الفائق أيضًا دورًا مهمًا في تشغيل نظام غسيل الكلى. يتيح الترشيح الفائق إزالة ماء من الدم. ال ماء وبالتالي يتم إزالتها بعد ذلك إلى الحجرة التي تحتوي على السائل.
- القوة الدافعة للترشيح الفائق هي ضغط الغشاء (TMP) في غشاء المرشح. يتكون ضغط الغشاء من متغيرين تم التلاعب بهما. من ناحية أخرى ، يتأثر ضغط الغشاء بضغط العودة الإيجابي في حجرة الدم ؛ من ناحية أخرى ، يمكن الاستشهاد بالضغط السلبي في حجرة الديالة كعامل مؤثر آخر. يسمى ضغط العودة الإيجابي أيضًا بما يسمى بالضغط الوريدي ، حيث يمثل الضغط السلبي في حجرة الديالة من ناحية أخرى ضغط الشفط المزعوم.
- بالإضافة إلى ضغط الغشاء ، يحدد معامل الترشيح الفائق الخاص بغشاء غسيل الكلى (KUF) الترشيح الفائق حجم يمكن تحقيقه في الساعة. تختلف الأغشية المختلفة بشكل أساسي في KUF. يمكن تمييز الأغشية منخفضة التدفق وعالية التدفق على أنها المجموعات الرئيسية لأنواع الأغشية هذه.
- ما يسمى بأغشية التدفق المنخفض لها حجم مسام صغير نسبيًا. والنتيجة هي معامل ترشيح فائق خاص بغشاء غسيل الكلى يبلغ 5-15 مل / ساعة / مم زئبق. على عكس أغشية التدفق المنخفض ، تتميز أغشية التدفق العالي بمسام أكبر ، مما يؤدي إلى خلوص كبير للوسط الجزيئات. مثال على هؤلاء الوكيل الجزيئات هو β2-ميكروغلوبولين ، والذي يلعب دورًا رئيسيًا في وظيفة الدفاع عن الكائن الحي. نتيجة لخصائص الغشاء هذه ، تحتوي أجهزة غسيل الكلى عالية التدفق على KUF أعلى من 20-70 مل / ساعة / مم زئبق.
- ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه لا يجوز استخدام أجهزة غسيل الكلى عالية التدفق إلا مع آلات غسيل الكلى الحديثة. كمتطلب لأجهزة غسيل الكلى هذه هو التحكم في الترشيح الفائق عن طريق التحكم في التدفق أو الضغط في دائرة الديالة. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أنه من خلال زيادة الضغط في حجرة الديالة ، يتحقق الاختناق الضروري للترشيح الفائق في غسيل الكلى عالي التدفق. نتيجة هذا الاختناق هي انعكاس اتجاه ضغط الغشاء. ونتيجة لذلك ، فإن الترشيح الفائق للمياه من حجرة الدم إلى حجرة الدُالة يتناقص بشكل حاد في البداية ويمكن أن يحدث لاحقًا قيادة عن طريق الترشيح الفائق ، يتم نقل الماء وكذلك المواد الجزيئية الصغيرة المذابة عبر غشاء غسيل الكلى شبه المنفذ بطريقة تعتمد على الضغط.
- تم تطوير أغشية غسيل الكلى ذات "الانقطاع" الأعلى (عالية القطع [HCO] - أو أغشية متوسطة القطع [MCO]) من أجل إزالة سلاسل الضوء المجانية في مرضى الورم النقوي المتعدد (ورم البلازما؛ مرض جهازي خبيث (خبيث) ينتمي إلى ليمفوما اللاهودجكين من النوع B. الخلايا الليمفاويةيمكن أن تكون أغشية HCO عالية النفاذية مفيدة أيضًا في مرضى غسيل الكلى المزمن. وبالتالي ، يمكن القضاء على وسطاء التهابات.
ومع ذلك ، يجب أن يكون الهدف من أي إجراء هو تحقيق توافق حيوي عالي. يشير مصطلح التوافق الحيوي إلى غياب تنشيط خلايا الدم النشطة الالتهابية والبلازما البروتينات. لتحديد التوافق الحيوي ، يعتبر تنشيط النظام التكميلي (نظام الجسم الفعال في الدفاع ضد العدوى) هو العامل الأكثر أهمية. يتم تنشيط النظام التكميلي مصحوبًا بإنتاج العوامل التكميلية C3a و C5a. باستخدام هذه المعلمات ، يمكن استنتاج أن الأغشية عالية التدفق لها توافق حيوي متفوق مقارنة بالأغشية منخفضة التدفق. بالنظر إلى الدراسات المختلفة ذات التصميمات المختلفة جزئيًا (طريقة إجراء الدراسة) ، يمكن إثبات أن الأغشية الاصطناعية (المنتجة صناعياً) عالية التدفق لها تنشيط مكمل أقل بشكل ملحوظ ، وتحلل الخلايا المحببة (تنشيط خاص خلايا الدم البيضاء، (تنشيط خلايا الدم البيضاء الخاصة التي تلعب دورًا مهمًا في وظيفة الدفاع الفطرية) وتحريض السيتوكين (تنشيط عامل الالتهاب) ، وعلى الرغم من المسام الكبيرة ، فإن نفاذية أقل من حمى- تحفيز الوسطاء (المواد التي تعزز تطور الحمى) من الأغشية منخفضة التدفق. مزايا التخزين المؤقت للبيكربونات على التخزين المؤقت للأسيتات:
- الميزة الرئيسية لاستخدام البيكربونات كعامل مؤقت هي أن البيكربونات عبارة عن عازلة فسيولوجية. في المقابل ، يمثل الأسيتات مادة غير فسيولوجية ، وبالتالي يجب أولاً أن يتم استقلابه إلى بيكربونات كمادة عازلة غير مباشرة. بسبب هذا واحد الهدرجة يتم استهلاك أيون لكل جزيء من الأسيتات أثناء عملية التمثيل الغذائي (التمثيل الغذائي) للبيكربونات. ومع ذلك ، نظرًا لأن التوازن الحمضي القاعدي للمريض مضطرب ، فإن هذا التأخير الزمني يمكن أن يحدث قيادة إلى مزيد من التدهور في الميزان بسبب استهلاك الهدرجة أيونات (+H₃O).
- كما هو موضح سابقًا ، يمثل التخزين المؤقت للأسيتات عامل عدم يقين لـ نظام القلب والأوعية الدموية. عامل عدم اليقين هذا يعتمد بشكل خاص على معدل الترشيح الفائق الذي يتم عنده غسيل الكلى علاج متوفر. في معدلات الترشيح الفائق العالية ، ينخفض ضغط الدم تحدث بشكل متكرر مع استخدام غسيل الكلى الأسيتات. في المقابل ، بمعدلات ترشيح فائقة متطابقة تقريبًا ، ضغط الدم تم ملاحظة القطرات بشكل أقل تكرارًا عند استخدام غسيل الكلى البيكربونات. يرجع هذا التأثير إلى التأثير المباشر للتوسع الوعائي للأسيتات ، مما يؤدي لاحقًا إلى انخفاض كبير في ضغط الدم.
- على عكس غسيل الكلى بالأسيتات ، يحدث غسيل الكلى البيكربونات أيضًا تدفقًا أسرع لمياه الأنسجة في نظام الأوعية الدموية ، بحيث يمكن منع نقص امتلاء الأوعية الدموية.
- علاوة على ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه في غسيل الكلى باستخدام التخزين المؤقت للأسيتات مقارنة بغسيل الكلى البيكربونات ، ينخفض ضغط الدم ، غثيان و تشنجات تحدث بشكل متكرر أكثر.
