الهدف العلاجي
الوقاية من الانسداد الرئوي (انسداد الأوعية الدموية للشرايين الرئوية) ومتلازمة ما بعد التجلط (الاحتقان الوريدي المزمن الذي يؤثر على الأطراف السفلية نتيجة تجلط الأوردة العميقة)
توصيات العلاج
- حاد علاج وفقًا للإرشادات: أساسي على الأقل 5 أيام مع وزن جزيئي منخفض الهيبارين (NMH) أو فونتابارينوكس (الهيبارين التناظرية) موصى به ، مدعومًا بمضادات التخثر فيتامين K المضادات (VKA ، الكومارين) في أقرب وقت ممكن ، بدءًا من اليوم الثاني من العلاج.
في دراسة EPCAT ، حمض أسيتيل الساليسيليك تم العثور على (ASA) ليكون غير أدنى من دالتيبارين في الوقاية من التخثر بعد التفريغ (الوقاية من التخثر بعد جراحة العظام ؛ فترة في غضون ثلاثة أشهر بعد الجراحة) يؤدي أخذ ASA في حوالي الساعة 10 مساءً إلى تثبيط أكثر وضوحًا للصفائح الدموية في ساعات الصباح الحرجة للقلب والأوعية الدموية.
- تحلل الخثرة فقط في:
- التناول العميق ساق or تجلط الأوردة الحوضية وخطر وشيك الغنغرينا.
- الشرايين الحادة إنسداد (الجلطات الدموية) وفقدان الأطراف الوشيك.
- الوقاية الثانوية: الكومارين (فيتامين K الخصوم ، VKA) ؛ مضادات التخثر الفموية المباشرة ، دوق لفترة قصيرة.
- العلاج مع مراعاة المؤشرات الثانوية:
- تدابير إعادة استقناء الأوعية الدموية: غير مجزأ الهيبارين (وفه).
- HIT II (يسببها الهيبارين نقص الصفيحات): أرجاتروبان, دابيغاتران، دانابارويد ، ليبيرودين.
- "الوقاية من التخثر في الركبة تنظير و جص" (انظر أدناه).
- "الجلطة الوقاية في مرضى الأورام "(انظر أدناه).
- انظر أيضًا تحت عنوان "المزيد علاج"بسبب العلاج بالضغط والتعبئة وتنظيم البراز.
ملاحظة حول التعبئة المبكرة بعد NMH (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي).
- التعبئة المبكرة للمرضى الذين يعانون من تجلط الأوردة العميقة لا تزيد من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي مقارنة بالراحة في الفراش!
- بدأ العيادات الخارجية علاج مع NHM يقلل من حدوث الجلطة التكرار والرئوي الانصمام بالمقارنة مع علاج المرضى الداخليين.
مدة منع تخثر الدم عن طريق الفم
| كوكبة السريرية | مدة الدراسة | |
| أول الجلطات الدموية | ||
| عوامل الخطر القابلة للعكس | اشتراك شهرين | |
| مجهول السبب أو أهبة التخثر | 6-12 أشهر | |
| مجموع أهبة التخثر (على سبيل المثال ، طفرة العامل الخامس + طفرة البروثرومبين) أو متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليد | اشتراك شهرين | |
| الأمراض المزمنة التي تؤدي إلى أهبة التخثر | الوقت لأجل غير مسمى | |
| الانصمام الخثاري المتكرر | العلاج المستمر | |
| الورم الخبيث النشط | العلاج المستمر | |
| عامل الخطر المستمر | العلاج المستمر |
معايير "Pro / con" للعلاج المداومة لفترات طويلة بمضادات التخثر
| معيار | إلى | مضاد |
| تكرار (تكرار تجلط الدم) | نعم | لا |
| خطر النزيف | منخفض | عالي |
| جودة منع تخثر الدم ، سابقة | خير | سيئة |
| الجنس | رجل | امرأة |
| D-dimers (بعد نهاية العلاج) | ↑ | عادي |
| الجلطة المتبقية (الجلطات المتبقية) | حاضر | مفقود |
| توطين الجلطة | الأقرب | القاصي |
| تمديد الخثرة | طويل الإمتداد | مدى قصير |
| أهبة التخثر (زيادة الميل إلى تجلط الدم) ، شديدة | نعم | لا |
| طلب المريض | لهذا | ضد |
أسطورة
- من الألف إلى الياء متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS ؛ متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد).
- ب. العامل متغاير الزيجوت V Leiden أو طفرة البروثرومبين متغايرة الزيجوت (طفرة العامل الثاني).
وكلاء (المؤشر الرئيسي) للوقاية الثانوية من الجلطات الدموية / الانسداد الرئوي
منع تخثر الدم
| وسيط عقاري | مميزات خاصة |
| Phenprocoumon (مشتق الكومارين) | الهدف: INR 2.0-3.0KI في القصور الكبدي / الكلوي الحاد. |
| Apixaban |
بديل في العلاج الحاد والوقاية من الانتكاس.
KI تنقية الدم من الكرياتنين: <15 مل / دقيقة ؛ كبد مرض مع تجلط الدم. |
| Dabigatran | KI تنقية الدم من الكرياتنين: <30 مل / دقيقة ؛ قصور كبدي. |
| إدوكسابان | KI تنقية الدم من الكرياتنين: <30 مل / دقيقة ؛ كبد مرض مع تجلط الدم (ضعف شديد في الكبد). |
| Rivaroxaban | إذا كان ذلك مناسبًا ، يجب تعديل حالة القصور الكلوي KI if الكرياتينين التخليص: <15 مل / دقيقة ؛ مخاطر النزيف ذات الصلة. |
ملحوظة: يجب عدم معالجة المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAKs). الخصائص الدوائية NOAKs / مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAKs).
| Apixaban | Dabigatran | إدوكسابان | Rivaroxaban | |
| الهدف | Xa | الثرومبين IIa | Xa | Xa |
| تطبيق | 2 TD | (1-) 2 د | 1 TD | 1 (-2) ت |
| التوافر البيولوجي [٪] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| الوقت حتى مستوى الذروة [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| نصف العمر [ح] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| قضاء |
|
|
|
|
| لِعلاج القصور الكلوي | موانع. تصفية الكرياتينين: <15 مل / دقيقة | موانع. تصفية الكرياتينين: <30 مل / دقيقة | موانع. تصفية الكرياتينين: <30 مل / دقيقة | موانع. تصفية الكرياتينين: <15 مل / دقيقة |
| تفاعل | CYP3A4 | مثبط قوي لـ P-GP ريفامبيسين ، أميودارون ، PP! | CYP3A4 | مثبط CYP3A4 |
ملاحظات أخرى
- إذا تم إيقاف العلاج المضاد للتخثر بعد حدوث الانصمام الخثاري الأول في الأوردة ، فهناك خطر متزايد من التكرار.
- توضح دراسة WARFASA ودراسة أخرى ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) له أيضًا تأثير مناسب في منع تكرار الانصمام الخثاري الوريدي (تقليل المخاطر في معدل الحدث بنسبة 33 ٪ تقريبًا مقابل 90 ٪ مع فيتامين K خصم إدارة) ؛ يعد إعطاء ASA بعد التوقف عن تناول مضادات التخثر عن طريق الفم خيارًا في وجود أمراض القلب والأوعية الدموية عوامل الخطر.
- توصيات العلاج لدوك في السمنة:
- وزن الجسم ≤ 120 كجم أو مؤشر كتلة الجسم 40 كجم / م 2 لا جرعة التعديلات.
- يجب استخدام مؤشر كتلة الجسم> 40 كجم / م 2 أو وزن الجسم> 120 كجم ، يجب استخدام VKA (انظر أعلاه) أو يجب أخذ قياسات مستوى الحوض والذروة لـ DOAK
- إذا كانت قياسات المستوى تقع ضمن النطاقات المتوقعة ، فيمكن ترك الجرعة المعنية في مكانها.
- إذا كانت قياسات المستوى أقل من النطاقات المتوقعة ، فيجب بدلاً من ذلك استخدام VKA.
المواد الفعالة (مع مراعاة المؤشرات الثانوية)
تدابير إعادة استقامة الأوعية الدموية
| وسيط عقاري | مميزات خاصة |
| الهيبارين غير المجزأ (UFH) | KI في الكلى الحادة /كبد بالفشل. |
- طريقة العمل: تعطيل الثرومبين ، IXa ، Xa ، XIa ، XIIa → مضاد الثرومبين الثالث (AT-III) يجب أن تكون موجودة.
- الآثار الجانبية: نزيف ، نقص الصفيحات، ترانساميناسيس ، تفاعلات تحسسية ، تساقط الشعر, هشاشة العظام.
HIT II (قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين)
| مجموعة المكونات النشطة | مكونات نشطة | مميزات خاصة |
| مثبط الثرومبين المباشر (DTI) | Argatroban | الجرعة تعديل في القصور الكلوي KI في القصور الكلوي الحاد. |
| مثبط الثرومبين | Dabigatran | الترياق: يمكن لـ Idarucizumab أن يلغي تمامًا تأثير مضاد التخثر الفموي dabigatran في غضون أربع ساعات (كما تم قياسه بوقت الثرومبين المخفف (dTT) ووقت التخثر الإيكارينيك (ECT)) |
| مثبط الثرومبين | ليبيرودين | الجرعة تعديل في الكلى /قصور كبدي. |
| الهيبارينويد | دانابارويد | السيطرة على مستوى Ant-Xa KI في الكلى الحادة /تليف كبدى إذا كان العلاج البديل متاحًا. |
- القصور الكلوي الهيبارين غير المجزأ (UHF ؛ التحكم في العلاج بواسطة PTT!): انظر أعلاه.
طريقة عمل
- الهيبارين
- يعمل مركب الهيبارين- ATIII على تعطيل نشاط الثرومبين والعوامل Xa و XIIa و XIa و IXa.
- يمنع الهيبارين وظيفة الصفائح الدموية.
- الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي: تثبيط انتقائي للعامل Xa.
- طريقة عمل Argatroban: تثبيط مباشر قابل للانعكاس للثرومبين القابل للذوبان وكذلك المرتبط بالجلطة (يستخدم في HIT II).
- طريقة عمل Dabigatran: مثبط انتقائي للثرومبين.
- طريقة عمل ليبيرودين: تثبيط الثرومبين المباشر (المستخدم في HIT II).
الوقاية من التخثر في تنظير الركبة والجبس
في دراسات POT-KAST و POT-CAST ، لم ينتج عن منع تخثر الدم انخفاض في الانصمام الخثاري الوريدي المصحوب بأعراض (VTE). الخلاصة: "الوقاية الخثارية الروتينية بنظام معياري بعد الركبة تنظير or جص تجميد الجزء السفلي ساق ليست فعالة ". تمت مناقشة جرعة منخفضة جدًا أو مدة قصيرة جدًا من منع تخثر الدم من أجل الفشل.
الوقاية من التخثر في مرضى الأورام
- يجب تفضيل الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ؛ لا ينبغي استخدام مضادات التخثر الفموية الجديدة
- اعتمادًا على المخاطر الفردية ، يحتاج المرضى الخارجيون أيضًا إلى الوقاية من التخثر
- يجب أن يتم تقييم المخاطر وفقًا لدرجة خورانا
نقاط خورانا
| الخصائص | النقاط |
| توطين الورم الدماغ ورم (أولي) ، معدةوالبنكرياس. | 2 |
| موقع الورم المثانة ، الخصية ، الرئة ، الكلى ، أورام الجهاز التناسلي للمرأة ، الأورام اللمفاوية | 1 |
| الصفائح الدموية (قبل العلاج الكيميائي) ≥ 350,000،XNUMX / ميكرولتر | 1 |
| Hb <10 جم / ديسيلتر أو إدارة من عوامل تحفيز تكون الكريات الحمر. | 1 |
| مؤشر كتلة الجسم ≥ 35 كجم / م² | 1 |
ترجمة
- ≥ 3 نقاط - مخاطر عالية من الجلطات الدموية.
- 1-2 نقطة - خطر متوسط من الجلطات الدموية
- 0 نقطة - خطر منخفض من الجلطات الدموية
