تركيز عالي الكثافة الموجات فوق الصوتية (HIFU) هو إجراء علاجي في أورام المسالك البولية يمكن استخدامه في علاج سرطان البروستاتا، من بين أمراض أخرى. تطبيق تركيز عالي الكثافة الموجات فوق الصوتية تمكن من التدمير المستهدف للأنسجة من مسافة تحت التحكم في الوقت الحقيقي باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي). في السنوات الأخيرة ، كان عدد الدراسات حول استخدام HIFU ل علاج سرطان البروستاتا يتزايد ، مما يجعل من الممكن تقييم فوائد ومخاطر الإجراء. استخدام تركيز عالي الكثافة الموجات فوق الصوتية تم إجراؤه في ألمانيا منذ عام 1996 ، ووفقًا لإرشادات S3 ، يعتبر الإجراء إجراءً تجريبيًا في المترجم البروستات سرطان.
المؤشرات (مجالات التطبيق)
- العمر فوق 60 عامًا - يجب استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة فقط في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا والإزالة الجراحية البروستات لن يتم الإشارة إليها ، على سبيل المثال ، بسبب عام مخفض حالة.
- موانع استئصال البروستاتا (الاستئصال الجراحي لـ البروستات غدة مع كبسولة ، أطراف الأسهر ، الحويصلات المنوية والناحية الليمفاوية العقد) - العمر والأمراض المصاحبة وما إلى ذلك.
- ورم موضعي - حاليًا ، يتم تنفيذ الإجراء فقط في سرطان البروستاتا بدرجة التمدد T1 أو T2 للورم البدئي. تتميز مرحلة الورم T1 بحقيقة أن الورم لا يمكن ملامسته يدويًا وبالتالي لا يمكن اكتشافه إلا خلال خزعة. في مرحلة الورم T2 ، ينتشر الورم داخل كبسولة البروستاتا ، ويمكن علاج سرطان البروستاتا بدرجة أكبر من التوسع إذا لزم الأمر ، ولكن غير مدرج كمؤشر قياسي.
- درجة غليسون ≤ 7 - درجة غليسون (انظر أيضًا تحت تصنيف البروستاتا سرطان) للتقييم النسيجي (الأنسجة الدقيقة) لـ a سرطان البروستاتا، حيث يتم أخذ مادة الامتحان بضربة خزعة من البروستاتا. تمثل درجة جليسون نفسها عاملاً مهمًا للتنبؤ بالبروستاتا سرطان. تشير درجة جليسون الأقل من 7 إلى وجود ورم جيد أو ورم متباين بدرجة متوسطة. تميل الأورام ذات درجة جليسون الأعلى إلى الإصابة باقة النمو بسرعة أكبر وبقوة.
- قيمة PSA <20 نانوغرام / مل (أفضل: <15 نانوغرام / مل).
- حجم البروستات المحدد - يستخدم التصوير فوق الصوتي لتحديد قطر AP للبروستاتا (قطر AP للبروستاتا) ، على الرغم من أن هذا القطر يقتصر على 2.5 سم للإشارة. علاوة على ذلك ، البروستاتا حجم (TRUS) لإجراء العملية يقتصر على 30 سم مكعب (لأنه بخلاف ذلك لا يتم الوصول إلى مناطق البروستاتا البطنية (البطنية) باستخدام HIFU علاج). ومع ذلك ، هناك إمكانية ، بما في ذلك العلاج بالهرمونات ، لتحقيق تصغير حجم البروستاتا.
موانع الاستعمال
- البروستات حجم ≥ 30 سم مكعب.
- تظهر تكلسات أنسجة البروستاتا بالموجات فوق الصوتية. يمكن قيادة إلى مناطق الانعكاس غير المنتظمة لحزمة الموجات فوق الصوتية (مع آثار جانبية غير متوقعة مثل ناسور تشكيل في منطقة المستقيم / مستقيم).
- في مجلة حالة بعد ناسور في منطقة العلاج.
- مرضى الغائبون مستقيم أو مرض التهاب الأمعاء النشط.
- المرضى الذين يعانون من تسلل الورم إلى مستقيم (المستقيم) بسبب البروستاتا سرطان.
ملاحظة: علاج سرطان البروستاتا لم يتم تغطية استخدام طريقة HIFU حتى الآن بواسطة إرشادات S-3 حول علاج سرطان البروستاتا.
قبل العلاج
- التشخيص و تاريخ طبى - لل علاج سرطان البروستاتا، يجب أولاً تقييم الورم الموجود. اعتمادًا على عوامل مختلفة مثل مرحلة الورم ولكن أيضًا الإصابة الجهازية المحتملة (تغسل الخلايا السرطانية وتتشكل الانبثاث) - على سبيل المثال عظم الانبثاث (النقائل العظمية) - ال علاج يجب أن تتكيف مع النتائج الحالية (التدريج وفقًا لتصنيف TNM).
- العمود الفقري تخدير - يتم تنفيذ HIFU تحت التخدير الشوكي (إدارة من دواء مخدر في حيز السائل الدماغي النخاعي) ، مع وضع المريض في الموضع الجانبي الصحيح.
الإجراء
تسبب الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة والطاقة تدمير الأنسجة الموضعية ، مما يؤدي إلى تغيير في التركيب البيولوجي للخلية. التأثير على الخلية المستهدفة يرجع إلى التأثيرات الميكانيكية والحرارية والتجويف (تكوين التجاويف). يمكن أن تسبب زيادة درجة الحرارة في الأنسجة المستهدفة التنخر (موت الأنسجة) ، وهو تلف الأنسجة الذي لا رجعة فيه (غير قابل للاسترداد). يؤدي استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة إلى انخفاض كبير في مستويات PSA (مستضد البروستاتا النوعي) في السنة الأولى بعد العلاج ، بالإضافة إلى تدمير الأنسجة الذي يمكن اكتشافه. ومع ذلك ، هناك نقص في دراسات المتابعة لتقييم مستويات المستضد البروستاتي النوعي على المدى الطويل ، وقد تم إثبات تأثير الموجات فوق الصوتية على الخلايا المستهدفة (الخلايا السرطانية) في الدراسات. أظهر الفحص النسيجي لعينات أنسجة البروستات في جميع المرضى حدوث تنخر كامل في النسيج المستهدف. أداء الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة لعلاج سرطان البروستاتا الموضعي
بعد تخدير يتم استخدام الموجات فوق الصوتية عبر المستقيم للبروستاتا (TRUS) للحصول على مقطع عرضي وطولي للبروستاتا. ال مثانة العنق ثم يتم تعريفها على أنها نقطة نهاية العلاج. بعد تحديد مسافة أمان 3-6 مم بين المستقيم الغشاء المخاطي (الطبقة المخاطية) والجزء الخلفي من كبسولة البروستاتا ، يتم تدمير الأنسجة في منطقة العلاج المحددة بواسطة الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. حتى الآن ، تم تطوير جهازي HIFU واستخدامهما لتنفيذ الإجراء. يمثل Ablatherm طاولة معالجة بتقنية HIFU المدمجة ، والتي يمكن استخدامها مع HIFU علاج وكذلك للتشخيص بالموجات فوق الصوتية. إن قياس العوامل المختلفة مثل درجة حرارة المستقيم والمقارنة التلقائية مع نموذج تخطيط العلاج الذي تم إنشاؤه لا يضمن فقط فعالية علاجية عالية ولكن أيضًا معدل خطأ منخفض. يمكن أيضًا استخدام Sonablate لأداء HIFU ويتكون من ، من بين أشياء أخرى ، وحدة تقنية ووحدة تبريد. معدلات البقاء على قيد الحياة باستخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة
وقد أظهرت الدراسات الأولية أنه في وضع المترجمة سرطان البروستاتا وعدم الأهلية ل استئصال البروستاتا، يمكن زيادة معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لدرجة جليسون من 2-6 من 76.9٪ إلى 85.4٪ باستخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة. في أكبر دراسة متعددة المراكز في العالم للموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (HIFU) في المرضى (ن = 625) الذين يعانون من عدم النقاهة سرطان البروستاتا ودرجة غليسون من 6 إلى 9 إلى المرحلة T1c-3bN0M0 ، حيث لم يُسمح للمستضد الخاص بالبروستاتا (PSA) بالارتفاع فوق 30 نانوغرام / مل ، كان التكرار نادرًا بعد خمس سنوات وظل معظم المرضى خاليين من ضعف الانتصاب (الضعف الجنسي ؛ انتشار (حدوث المرض): 15٪) و سلس البول (98 في المائة من جميع المرضى يخرجون من دون إدخالات بعد الجراحة). يجب مراعاة ثلاث معايير لتقييم نجاح العلاج:
- التحكم النسيجي - بمساعدة أ خزعة، يتم أخذ عينة من أنسجة البروستاتا ، بحيث يمكن استبعاد وجود ورم داخل البروستاتا.
- قيمة PSA - بناءً على قيمة PSA المحددة في المريض دميمكن الإدلاء ببيانات لمتابعة علاج الورم.
- يمكن تحديد مدى انتشار الورم الأولي في نظام الهيكل العظمي بمساعدة التصوير الومضاني لنظام الهيكل العظمي. في علاج الورم الجهازي مع تدابير علاجية إضافية في سياق العلاج الكيميائي، وهو انحدار الانبثاث يمكن أيضا أن تظهر مع scintigram العظام.
مزايا وعيوب الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة مقارنة باستئصال البروستاتا الجذري
المزايا
- تمثل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (HIFU) إجراءً يحقق معدلات علاج مقبولة مقارنةً بـ استئصال البروستاتا (إزالة جذرية للبروستاتا) ، ولكن لها آثار جانبية أقل بكثير ومضاعفات أقل لأنه ، من بين أمور أخرى ، لا توجد مخاطر جراحية وعامة تخدير غير مطلوب. تعتمد معدلات الشفاء بشكل كبير على المرحلة الأولى من المرض. مع الأخذ في الاعتبار المؤشرات المذكورة أعلاه ، يقدر احتمال خلو 5 سنوات من النكس الكيميائي الحيوي (تكرار المرض) بحوالي 40-60٪.
- يستمر استخدام الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة في فتح إمكانية استخدام إجراء علاجي إضافي.
- خيار الاجتثاث المحلي المسبق لـ سرطان البروستاتا (استئصال البروستاتا عبر الإحليل ، TUR ؛ TUR-P ؛ يُسمى أيضًا debulking-Tur-P - يتطلب حوالي 5 أيام من الإقامة في المستشفى - بعد ذلك ، في فترة 4-6 أسابيع ، يتم إجراء علاج HIFU) بسبب البروستاتا الكبيرة جدًا (30 سم) يمثل مؤشرا إضافيا لاستخدام إجراء الموجات فوق الصوتية ، بالإضافة إلى علاج مرض محصور في الأعضاء. هذه تتعلق بالتكرار الموضعي (تكرار الورم) بعد ذلك المعالجة بالإشعاع (علاج إشعاعي) أو استئصال هرموني مبكر (إخصاء طبي ، 10٪) وتقليل موضعي إضافي للورم كتلة بالاشتراك مع الاستئصال الهرموني (10٪). يتيح استخدام الإجراء كلاً من الأهداف العلاجية (العلاج كهدف) والأهداف الملطفة (التخفيف).
عيوب
- تمثل الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة (HIFU) إجراءً يحقق معدلات شفاء مقبولة مقارنةً باستئصال البروستاتا الجذري ، ولكن له آثار جانبية ومضاعفات أقل بشكل ملحوظ ، بما في ذلك عدم وجود مخاطر جراحية وعدم الحاجة إلى تخدير عاممعدلات الشفاء تعتمد بشكل كبير على المرحلة الأولية من المرض. مع الأخذ في الاعتبار المؤشرات المذكورة أعلاه ، فإن احتمال خلو 5 سنوات من التكرار الكيميائي الحيوي هو حوالي 40-60 ٪.
- حتى الآن ، من غير الواضح نسبيًا إلى أي مدى يمكن أن تؤثر الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة على تحمل الإجراءات العلاجية الأخرى التالية. إذا لزم الأمر ، يتم الجمع بين المعالجة بالإشعاع استطاع قيادة إلى معدل أعلى من تضيق الحالب (تضيق). ومع ذلك ، فإن دراسات المتابعة للتقييم طويل الأجل لجميع المضاعفات تفتقر إلى التقييم الدقيق.
- قد يؤدي تنخر (موت) أنسجة البروستاتا إلى تعقيد جراحة المتابعة ، مما قد يؤدي أيضًا إلى زيادة معدل المضاعفات.
بعد العلاج
لا يشكل الإجراء العلاجي عبئًا خطيرًا على الجسم ، لذلك لا داعي لاتخاذ إجراءات ما بعد العلاج. ومع ذلك ، يجب تقييم النجاح باستخدام طرق التشخيص المختلفة في عدة نقاط زمنية.
المضاعفات المحتملة
- التهابات المسالك البولية (UTIs) - أثناء الموجات فوق الصوتية المركزة عالية الكثافة ، قد تحدث التهابات ، خاصة في الجزء السفلي من المسالك البولية. التهاب المسالك البولية هي المضاعفات الأكثر شيوعًا لـ HIFU (8-50٪).
- التهاب البربخ (التهاب البربخ) (نادر) - عادة بسبب تصاعدي (تصاعدي) مثانة أو عدوى البروستاتا.
- مثانة العنق تضيق (حوالي 20٪) - تضيق عنق المثانة هو عدم قدرة العضلة العاصرة اللاإرادية (الداخلية) في المثانة ؛ أعراض تضيق عنق المثانة هي "انسداد عنق المثانة" ، مما يؤدي إلى صعوبة التبول.
- مثانة العنق التصلب (حوالي 2-3٪) - تتطلب أحيانًا شق عنق المثانة جراحيًا.
- سلس البول (سابقًا: سلس البول الإجهادي) - حدوث سلس الإجهاد هو من المضاعفات غير المهملة للإجراء ، والتي يمكن أن تحدث في 1-24٪ من الحالات.
- احمرار المستقيم - نادراً ما تحدث هذه المضاعفات (1-15٪) حسب خبرة الطبيب المعالج.
- ناسور - الناسور هو اتصال غير طبيعي يحدث بين عضو مجوف وعضو أو سطح آخر. ومع ذلك ، فإن حدوث الناسور نادر جدًا (0.1-3٪).
- عدم القدرة على الانتصاب (الضعف الجنسي ؛ ضعف الانتصاب) - تم الإبلاغ عن هذه من حيث انخفاض وظيفة الانتصاب مع ما يصل إلى 50 ٪ من الحالات.
