التدخل التاجي عن طريق الجلد أو التدخل التاجي عن طريق الجلد (اختصار PCI ؛ مرادف: رأب الأوعية التاجية عبر اللمعة عن طريق الجلد ، PTCA ؛ اللغة الإنجليزية: قسطرة الشريان التاجي عن طريق الجلد) هو إجراء علاجي في طب القلب (دراسة قلب). إنه يعمل على توسيع الشريان التاجي المتضيق (الضيق) أو المسدود تمامًا (الشرايين المحيطة قلب وتزويد عضلة القلب دم) (= إعادة تكوين الأوعية الدموية). الإجراء هو الخيار العلاجي الأول لاحتشاء عضلة القلب الحاد ويمكن استخدامه أيضًا لعلاج متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المستقرة. تمثل متلازمة الشريان التاجي الحادة مجموعة من أمراض القلب التي تهدد الحياة من الأمراض غير المستقرة خناق pectoris ("صدر ضيق"؛ بداية مفاجئة الم في منطقة قلب؛ هنا: شكل من الذبحة الصدرية التي لا تكون أعراضها ثابتة ولكنها تتغير) إلى احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية). على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من متلازمات الشريان التاجي المستقرة يتم علاجهم الآن بشكل باضع عن طريق التداخل عبر الجلد ، إلا أن الدراسات المتاحة لا تظهر أي ميزة واضحة على الدواء علاج في هذه الحالة. عندما تم تضمين الدراسات عالية الجودة ، لا يمكن تحديد أي ميزة لـ PCI.
المؤشرات (مجالات التطبيق)
الإمساك أو الإسهال المزمن مرض الشريان التاجي (نذل - وغد).
- مرض وحيدة الوعاء * - في وجود أعراض سريرية يمكن تحديدها أو دليل تشخيصي على نقص التروية (منخفض دم التدفق) ، PCI هي الطريقة المفضلة لواحد أو أكثر من التضيق عالي الجودة (تضيق) الوعاء التاجي (وعاء القلب) مقارنة بالطرق الأخرى. في حالة عدم وجود أعراض أو عدم وجود نقص التروية ، لا ينبغي استخدام PCI.
- مرض متعدد الأوعية * - حتى في حالة عدم وجود أعراض ، يمكن تطبيق PCI إذا كان هناك تضيق * لاثنين على الأقل من الشريان التاجي سفن. ومع ذلك ، لا يتفوق PCI على الجراحة الالتفافية
- الدعامة تضيق - يمكن استخدام PCI إذا تكرر تضيق (تضيق) الدعامة. خطر تضيق أ الدعامة حوالي 30٪.
- فتح المجازة الوريدية - 10٪ من جميع PCIs التي يتم إجراؤها تتم على المجازة الوريدية سفن. خطر تضيق الأوعية الدموية الالتفافية أكبر بكثير من خطر تضيق الشريان التاجي شريان.
* في المرضى المستقرين سريريًا الذين يعانون من مرض الشريان التاجي 1 أو 2 مع تضيق RIVA أو بدونه ، يتم تعيين PCI عمومًا توصية من الفئة 1 [إرشادات ESC / EACTS لعام 2018]. ملحوظة: في CAD المستقر ، يكون التدخل التاجي عن طريق الجلد مضمونًا فقط عندما يكون هناك إما تضيق درجة أعلى (> 90 ٪) أو دليل إقليمي على نقص التروية (عادةً عن طريق قياس احتياطي التدفق الجزئي ، FFR). دم الضغط القاصي للتضيق ليعني الضغط الأبهري. يبدو أن التدخل التاجي الموجه بتقنية FRFR يحسن التشخيص في حالة الاستقرار. مرض الشريان التاجي (نذل - وغد). متلازمة الشريان التاجي الحادة
- NSTEMI (احتشاء عضلة القلب غير المرتفع للجزء ST ؛ احتشاء عضلة القلب غير المرتفع للقطعة ST) - NSTEMI هو المصطلح المستخدم لوصف احتشاء عضلة القلب الذي لا يُظهر ارتفاعًا نموذجيًا للجزء ST على مخطط كهربية القلب. على عكس الرأي السابق ، فإن معدل الوفيات (الوفيات) لـ NSTEMI في سنة واحدة يكاد يكون متطابقًا مع احتشاء عضلة القلب الناتج عن ارتفاع مقطع ST. في مرضى NSTEMI ، يعتمد العلاج الغازي النهائي على التقسيم الطبقي الأولي للمخاطر إلى أربع مجموعات خطر: (NSTE-ACS: احتشاء عضلة القلب غير المرتفع ST أو احتشاء عضلة القلب غير المرتفع للجزء ST أو متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS)):
- مخاطر منخفضة: عملية جراحية اختيارية.
- المخاطر المتوسطة: الانتقال إلى مركز التدخل الجراحي عبر الجلد (خلال 72 ساعة).
- مخاطرة عالية (تروبونين التغييرات المشبوهة بسبب الاحتشاء ، وتغيرات ST أو الموجة T الديناميكية ، "السجل العالمي للأحداث التاجية الحادة" (GRACE) درجة> 40) ← النقل في نفس اليوم إلى مركز PCI والعمل الغازي مبكرًا (أقل من 24 ساعة).
- مخاطر عالية جدًا (على سبيل المثال ، B. ألم في الصدر (ألم في الصدر) على الرغم من الأدوية ، عدم انتظام ضربات القلب الحاد سكتة قلبية (قصور القلب) ، عدم استقرار الدورة الدموية /صدمة قلبية) ← الانتقال إلى مركز التدخل الجراحي عبر الجلد (PCI) للمعالجة الغازية الفورية (أقل من ساعتين).
علاوة على ذلك ، المرضى الذين لا يمكن علاجهم بشكل كافٍ خناق pectoris ("صدر ضيق"؛ نوبة ألم في الصدر بسبب انخفاض تدفق الدم إلى القلب) يجب إحالته إلى علاج PCI في سياق العلاج الطارئ ، ولكن أيضًا في حالة وجود عدم استقرار لدى المريض. في السكان المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر في حالة احتشاء عضلة القلب ، يجب إجراء التداخل عبر الجلد خلال 72 ساعة. لم يتم إظهار نافذة زمنية أضيق لبدء PCI لتحسين التشخيص ، على عكس التوقعات.
- احتشاء عضلة القلب STEMI * (احتشاء عضلة القلب بارتفاع مقطع ST ؛ احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST) - يمثل احتشاء عضلة القلب STEMI احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية) مع ارتفاع قابل للاكتشاف للجزء ST ، والذي يجب معالجته بواسطة PCI (PCI الحاد ؛ PTCA الحاد) في غضون 90-120 دقيقة لتقليل خطر الوفاة (الوفيات). بالإضافة إلى الرعاية التدخلية (التدخل الموجه) عن طريق PCI ، فإن الجلطة (انحلال الدواء في جلطة دموية) خيار علاجي. ومع ذلك ، حتى 12 ساعة بعد ظهور الأعراض ، يتفوق التداخل الإكليلي عبر الجلد على تحلل الخثرة الدوائي.
- صدمة قلبية - نتيجة لاحتشاء عضلة القلب ، من بين حالات أخرى ، هناك احتمال أن أداء القلب لتزويد الأعضاء الحيوية غير ممكن. يمكن لـ PCI تحسين البقاء على قيد الحياة في صدمة قلبية بسبب احتشاء عضلة القلب حتى بعد 36 ساعة.
* أمراض القلب توصي المجتمعات ESC و ACC و AHA بمعالجة احتشاء فقط شريان ("الآفة المسببة") كجزء من التداخل الإكليلي الحاد في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك ، تصف العديد من الدراسات فائدة البقاء على قيد الحياة إذا تم علاج مريض احتشاء عضلة القلب المصاب بمرض متعدد الأوعية على الفور بإصلاح شامل للشريان التاجي. تم تأكيد ذلك الآن أيضًا من خلال التحليل التلوي ، لذا يجب مراعاة إعادة تكوين الأوعية الروتينية حتى للآفات غير المسببة في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد. انظر أيضًا "مزيد من الإرشادات" ضمن تجربة كاملة. ملاحظة: الكبريت-SHOCK تضع التجربة التوصية في منظورها الصحيح: يرتبط التداخل الإكليلي متعدد الخلايا بتدهور ملحوظ في التشخيص مقارنة بإعادة تكوين الأوعية الدموية التي اقتصرت في البداية على الاحتشاء شريان (كان معدل الوفيات لمدة 30 يومًا أعلى بنسبة 8.2 نقطة مئوية من حيث القيمة المطلقة - مقارنةً بعد إعادة تكوين الأوعية الدموية بالكامل. * * وفقًا لنتائج 15 عامًا من تجربة عشوائية ، تم التدخل الغازي عن طريق قسطرة القلب ليس له فائدة تنبؤية أو عرضية في تضيق الشريان التاجي من الدرجة المتوسطة الذي لا يسبب نقص التروية. المبادئ التوجيهية بشأن إعادة توعية عضلة القلب من الجمعية الأوروبية ل أمراض القلب والرابطة الأوروبية لجراحة القلب والصدر ، من بين أمور أخرى ، وضعت عشر ضرورات لإعادة التوعي للمساعدة في اختيار الأفضل علاج في كل حالة مع المريض [انظر الإرشادات أدناه]. يجب إيلاء اهتمام خاص لوصايا إعادة تكوين الأوعية المذكورة أدناه:
- 5 إعادة التوعي حتمية: انتشار مرض الشريان التاجي و مرض السكري يشير داء الشريان التاجي إلى أن جراحة طعم مجازة الشريان التاجي (CABG) تقدم فائدة للبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل.
- 6 ضرورة إعادة تكوين الأوعية الدموية: يُنصح باستخدام درجة SYNTAX لتقييم التعقيد التشريحي لمرض الشريان التاجي.
موانع الاستعمال
عند الإشارة إلى أن الفوائد تفوق المخاطر ، لذلك لا توجد موانع إذا كانت عامة حالة كافية.
قبل العلاج
تعتمد التدابير التي يجب اتخاذها قبل إجراء التداخل عبر الجلد على مؤشر محدد ، ومع ذلك ، فإن التقييم الوعائي وحده (تصور الشرايين بمساعدة جهاز عامل تباين) من الشريان التاجي سفن (الشرايين التاجية) عادة لا تكون كافية لتحديد المؤشر ؛ يجب أيضًا إثبات أهمية ديناميكية الدورة الدموية لتضيق الشريان التاجي (تضيق الشرايين التاجية). هذا ممكن إما عن طريق التصوير الوظيفي غير الباضع (على سبيل المثال ، تخطيط صدى القلب الإجهاد أو التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب / تصوير القلب بالرنين المغناطيسي مع اختبار الإجهاد) أو تقييم الدورة الدموية داخل التاج باستخدام احتياطي التدفق الجزئي (FFR). مرض الشريان التاجي (CAD) ، يتم تنفيذ الإجراء دون ضرورة طارئة ، مما يسمح بتخطيط وإعداد أفضل. بالإضافة إلى معلومات حول الأعراض الحالية ، مثل الحالات الموجودة مسبقًا ذات الصلة مرض السكري mellitus موجود جهاز تنظيم ضربات القلب، والحساسية للمواد ووسائط التباين ، ومعلومات حول العمليات الجراحية القادمة ، وتخطيط القلب الحالي أثناء الراحة ، ومختلف قيم المختبر مثل علامة احتشاء عضلة القلب تروبونين يجب أن تكون متاحة. من الناحية المثالية ، يجب أن يكون وقت PCI أقل من 90 دقيقة. العامل الحاسم هو الوقت الذي تم فيه تشخيص احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST على أساس نتائج مخطط كهربية القلب. نظرًا لأنه يُعتقد أن ما يقرب من 20 ٪ من جميع المرضى الذين يخضعون لـ PCI معرضون لخطر كبير للنزيف ، فمن المهم تحديد هؤلاء المرضى المعرضين لمخاطر عالية لتجنب مضاعفات النزيف. يتم تحديد مخاطر النزيف المرتفعة على النحو التالي: خطر النزيف (النوع 3 أو 5 حسب تعريف BARC) 4 في المائة أو أكثر أو خطر حدوث نزيف داخل الجمجمة (نزيف في الدماغ) 1 في المائة أو أكثر في السنة الأولى بعد PCI. في هذا الصدد ، استقرت مجموعة ARC-HBR على 14 معيارًا رئيسيًا و 6 معايير ثانوية لخطر الإصابة بالنزيف في مرضى PCI. المعايير الرئيسية هي المعايير التي قد ترتبط وحدها بزيادة في المخاطر ، في حين أن المعايير الثانوية وحدها ليست كافية لزيادة المخاطر.
إجراء
يستخدم التدخل التاجي عن طريق الجلد لتوسيع الشريان التاجي المتضيق (الضيق) أو المسدود بالكامل (الشرايين التاجية). لتنفيذ الإجراء ، يتم إدخال قسطرة من خلال أي من الشريان الفخذي (الشريان الأربي) أو الشريان الكعبري (ساعد الشريان. وصول الخيار الأول) ، والذي يمكن من خلاله إدخال قسطرة بالون. أظهر التحليل التلوي مزايا الوصول عبر الشعاع: كل من معدل الأحداث القلبية العكسية الرئيسية (MACE) (تقليل المخاطر النسبية بنسبة 16 ٪) والوفيات لجميع الأسباب (جميع الأسباب) في مجموعة الوصول الشعاعي (1.55 ٪ مقابل. 2.22٪ ، OR = 0.71 ، p = 0.001) كانت أقل بكثير من المجموعة الفخذية. أوصت إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) بشأن إدارة احتشاء عضلة القلب الحاد الناتج عن ارتفاع ST (STEMI) الشريان الكعبري كطريق وصول الأوعية الدموية المفضل لـ PCI الأساسي (توصية الفئة 1). يمكن توسيع (توسيع) البالون في حالة تضيق حالي (تضيق الأوعية) بحيث يتسع التضيق ويمكن تحقيق تحسن في تدفق الدم. مع توسع التضيق ، فإن الكلسيوم يتم دفع الرواسب في منطقة الترسب إلى الجدار المرن للأوعية التاجية (الشرايين التاجية) ويمكن أن تبقى هناك. لمنع عودة التضيق (تضيق الوعاء الدموي المتجدد) ، أ الدعامة (دعم الأوعية الدموية) عادة ما يتم زرعه. يمكن إطلاق الدعامات الحديثة المخدرات تسمى "الدعامات المطاطية للأدوية" (DES) ، وهي مصممة لتقليل احتمالية عودة التضيق. تلقت الدعامات المملوءة بالأدوية (DES) توصية أقوى من الفئة الأولى (بدلاً من IIa سابقًا) في إرشادات ESC الحالية حول إدارة احتشاء عضلة القلب الحاد بارتفاع ST ، وتعتبر الآن بديلاً ممتازًا للدعامات المعدنية العارية ( BMS). تعتبر الدعامات المعدنية العارية عفا عليها الزمن وفقًا للإرشادات الأوروبية الحالية بشأن إعادة توعية عضلة القلب. يبدو أن الدعامات ذات الدعامات "الرقيقة للغاية" (سماكة الدعامة أقل من 1 ميكرومتر) تقلل من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب ؛ خطر أقل بنسبة 70٪ ؛ اختطار نسبي = 20 ؛ فاصل الثقة 0.80٪ 95-0.65) والدعامة الجلطة (RR = 0.97 ؛ 95٪ CI 0.77-1.22) مقارنة بـ DES. يمكن اعتبار قسطرة البالون المغطى بالدواء (DCB) في المستقبل كبديل لزرع الدعامة لتضيق الأوعية التاجية الصغيرة (تضيق الشرايين التاجية الصغيرة): نقطة نهاية الدراسة الأولية (الوفيات القلبية ، احتشاء عضلة القلب غير المميت (نوبة قلبية) ، إعادة تكوين الأوعية الدموية المستهدفة) لم يظهر أي فرق ذي صلة بين العلاج بالبالون والدعامات بعد 12 شهرًا من العلاج الأولي (7.5 مقابل 7 ، 3 ٪). يمكن تحسين زراعة الدعامات التاجية في حالة اللويحات شديدة التكلس الكلسيوم تجزئة مع تفتيت الحصوات داخل التاج (IVL ، تفتيت الحصوات داخل الأوعية الدموية). وهكذا تحقق التوسيع اللاحق للدعامة في جميع المرضى تقريبًا (99٪). كان معدل 30 يومًا للأحداث القلبية 7.8 ٪ ، مع احتشاء عضلة القلب المحيط بالجراحة (النوبات القلبية) يمثل الغالبية. إعادة توعية الشرايين غير المصابة بالاحتشاء في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST (STEMI) ومرض متعدد الأوعية "يمكن اعتباره". وبالتالي ، لا يتم إعادة توعية الشريان "الجاني" فقط (الآفة الجانية) ولكن أيضًا الشرايين التاجية الضيقة الأخرى (الأوعية الدموية غير المسببة). ملحوظة: في مرضى احتشاء عضلة القلب الذين يعانون من مرض الشريان التاجي متعدد الأوعية والقلب صدمة، يجب أن تركز إعادة تكوين الأوعية في البداية فقط على الآفة التاجية المرتبطة بالاحتشاء "الجاني" (الآفة الجانية). إذا تم علاج المزيد من السفن ، تزداد الوفيات (معدل الوفيات). ملاحظة: تلقت إستراتيجية شفط الخثرة اليدوية بالقسطرة في احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع ضغط الدم خفضًا في التصنيف (توصية من الفئة الثالثة (بدون فائدة)).
بعد العلاج
بعد زرع الدعامة التاجية (إدخال دعامات وعائية في الشرايين التاجية ؛ دعامات معدنية عارية ، BMS) وإشارة إلى منع تخثر الدم عن طريق الفم ، مزدوج علاج يوصى باستخدام مضادات التخثر الفموية وعامل مضاد للصفيحات. في حالات ارتفاع مخاطر الاقفار ، حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) يمكن أيضًا اعتباره في العلاج الثلاثي. وفقًا لتجربة عشوائية ، يمكن تقصير العلاج المزدوج المضاد للصفيحات إلى 3 أشهر في المرضى المعرضين لخطر النزيف. استمرار العلاج كعلاج وحيد مع تيكاجريلور خفض معدل النزيف دون زيادة في أحداث الشريان التاجي (مزيج من الموت ، احتشاء عضلة القلب ، أو السكتة الدماغية ). (حدث مزيج من الوفاة أو احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية). براغوغريل يجب إعطاء الأفضلية على تيكاجريلور [إرشادات: إرشادات ESC ، 2020]. يجب مناقشة خيارات العلاج الدوائي والاحتياطات الأخرى بشكل فردي بين المريض والطبيب. يجب أن يكون أساس متابعة العلاج هو الحد الأمثل للشريان التاجي عوامل الخطر (على سبيل المثال ، تدخين, ضغط الدم, مرض السكري السكري، كولسترول, الثلاثية).
المضاعفات المحتملة
- الترسبات تمزق - يمكن للتضيق الموجود أو اللويحات الموجودة في الشريان التاجي أن تتمزق (تمزق) ثم تجلط الدم لاحقًا (قيادة إلى إنسداد من الوعاء) أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد. لاحتواء مدى المضاعفات ، يتكون العلاج من زرع دعامة فورية في موقع التمزق. اعتمادًا على بيان المخاطر ومدى المضاعفات ، فإن إدارة مضادات التخثر الإضافية (مضادات التخثر المخدرات) ضروري.
- تشنج الشريان التاجي - تشنج الشريان التاجي هو تقلص تلقائي للعضلة الملساء للأوعية التاجية (الشرايين التاجية) يمكن أن يحدث عادةً أثناء التدخل التاجي عن طريق الجلد. يتعرض مرضى الشريان التاجي لخطر متزايد للإصابة بتشنج الشريان التاجي.
- التشريح - يؤدي تمزق جدار الوعاء الدموي الداخلي مع نزيف لاحق إلى فصل طبقات جدار الشريان التاجي.
- إغلاق التضيق - ومع ذلك ، فإن التدخل ينطوي أيضًا على خطر إغلاق التضيق تمامًا. التدخل السريع ضروري لتصحيح التوقف الحاد لتدفق الدم إلى الوعاء الدموي.
- كسور الدعامات (كسور الدعامات الوعائية ؛ 12.3٪ في الدعامات المليئة بالأدوية (DES) ؛ في الدراسة ، لم تكن الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب (جميع أسباب الوفيات) والوفيات القلبية (الوفيات المرتبطة بالقلب) مختلفة بشكل كبير في المجموعات ذات وبدون كسور في الدعامة).
- الدعامة الجلطة (الجلطة الحادة إنسداد من شريان داخل دعامة مزروعة) - في المرضى الذين يعانون من دعامات مملوءة بالأدوية (DES ؛ دعامات مليئة بالأدوية / الأوعية الدموية الجسور) ، دعامة مبكرة الجلطة في غضون الثلاثين يومًا التالية بعد التدخل التاجي عن طريق الجلد ، يرتبط معدل الوفيات (معدل الوفيات) بنسبة 30 ، 38٪ ملاحظة: يُشار إلى تجلط الدعامات التاجية القابلة للامتصاص الحيوي باسم تجلط السقالة.
- الجلطات الدموية - أثناء التدخل ، تكون الجلطة الموجودة (جلطة دموية) قد تنفصل وتحمل بعيدًا. اعتمادًا على موقع الخثرة ، فإن إنسداد عن طريق الجلطات الدموية (انسداد أ الأوعية الدموية عن طريق الخثرة المنفصلة) يمكن أن تؤثر على أجزاء مختلفة من إمداد القلب بالدم.
- الرجفان الأذيني (VHF) بعد العملية الجراحية (0.1٪).
ملاحظات أخرى
- مشروع FITT-STEMI (ما يقرب من 20,000 مريض): في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد (STEMI) ، يتم إعادة فتح الوعاء الدموي المسدود بواسطة قسطرة القلب تبين أن خلال 90 دقيقة من الاتصال الطبي الأولي يقلل من معدل الوفيات (الوفيات) بمقدار الثلثين مقارنة بفترات زمنية أطول. يمكن خفض وفيات المرضى المصابين باحتشاء الإنعاش إلى النصف
- فحصت إحدى الدراسات النسبة المئوية للرجال والنساء ، على التوالي ، الذين ظهرت عليهم أعراض مستمرة على الرغم من زرع الدعامة:
- السنة الأولى: 1٪ من النساء و 16.3٪ من الرجال.
- السنة الثانية: 2٪ مقابل 17.2
كانت المعدلات الإجمالية للأحداث السريرية لاحتشاء عضلة القلب ، وإعادة تكوين الأوعية التاجية (إعادة فتح الأوعية) ، والوفاة هي نفسها تقريبًا (14 ، 8٪ مقابل 14 ، 2٪).
- تجربة كاملة: الإصلاح الوقائي الكامل للشريان التاجي (الشريان التاجي) في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الناجم عن ارتفاع مقطع ST قلل بشكل كبير من معدل إعادة الاحتشاء (7.8٪ مقابل 10.5٪) أو الموت القلبي الوعائي (8.9٪ مقابل 16.7٪) مقارنة بالمجموعة التي عولج فيها تضيق الأوعية فقط) ؛ كما لم يكن هناك زيادة في النزيف وازدياد التلف الكلوي (بسبب التباين إدارة).
- مع منع تخثر الدم الدائم عن طريق الفم ، ينبغي توقع المزيد من المضاعفات (+ 50٪) بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد. ارتفع معدل الوفيات على المدى الطويل بنسبة 36٪ (مقارنة بالمرضى الذين لا يتلقون مضادات التخثر الفموية).
- الجراحة بعد الدعامات: توصي إرشادات الجمعية الأوروبية الحالية لأمراض القلب (ESC) بما يلي:
- جراحة اختيارية (قابلة للجدولة):
- دعامة مكشوفة: بعد 4 أسابيع على الأقل.
- الدعامة الموصلة للأدوية (DES): بعد 6 أشهر ، يكون أفضل حتى بعد 12 شهرًا من التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI).
أظهرت دراسة تستند إلى السجل الوطني الدنماركي للمرضى أنه بعد الشهر الأول ، لم يكن هناك بالفعل فرق في المخاطر مقارنة بالجراحة التي أجريت في 9 إلى 12 شهرًا بعد PCI.
- جراحة اختيارية (قابلة للجدولة):
- Biostents (دعامات بوليمر مصنوعة من حمض اللبنيك) تم سحبها من السوق مرة أخرى في عام 2017 ، بسبب اقتحام سقالة الدعامة داخل السفينة ، في وقت لم تكن قد نمت فيه بالكامل بعد في جدار الوعاء. هذا يمكن قيادة إلى تجلط الدم اللاحق أو احتشاء عضلة القلب.
- ملاحظة: مرضى القلب التاجي الذين يعانون من مرض الشريان التاجي أحادي الأوعية (درجة التضيق> 1٪) ومرض الشريان التاجي المستقر تلقوا التداخل عبر الجلد أو وهمي PCI بعد التوزيع العشوائي. يمكن إظهار النتائج التالية:
- تحسن وقت التمرين بشكل ملحوظ فقط في مجموعة PCI (28.4 مقابل 11.8 ثانية)
- لم يُظهِر أي اختلاف ذي صلة في الزيادة في وقت التمرين بين مجموعتي PCI و placebo-PCI (وهذا على الرغم من ديناميكا الدم التاجية الموثقة المحسّنة بشكل ملحوظ ، والتي أظهرها تحديد FFR)
- دراسة EXCEL: أظهرت بيانات مدتها 5 سنوات أن جراحة الدعامات والتجاوز كانت مفيدة بنفس القدر في المرضى الذين خضعوا للدراسة. كانت نقطة النهاية الأولية للدراسة هي الوفاة من أي سبب ، واحتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية) والسكتة الدماغية (السكتة الدماغية ): كانت نتيجة نقطة النهاية عند 5 سنوات 22٪ مقابل 19 ، 2٪ ، على الرغم من أن هذا لم يكن ذا دلالة إحصائية. ومع ذلك ، كان معدل الوفيات لجميع الأسباب (معدل الوفيات لجميع الأسباب) عند 5 سنوات 13.0٪ (PCI) مقابل 9.9٪ (الجراحة).
- وفقًا للتحليل التلوي ، تستفيد مجموعات المرضى التالية من التدخل التاجي عن طريق الجلد:
- معدل الوفيات لجميع الأسباب (معدل الوفيات لجميع الأسباب): استفاد بشكل كبير المرضى الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة غير المرتبطة بارتفاع المقطع ST والذين تلقوا علاجًا باضعًا إضافيًا أو علاجًا محافظًا وحده: انخفاض في خطر الوفاة بعد PCI (RR 0.84 ؛ 95٪ CI 0.72-0.97 ؛ ع = 0.02)
- الوفيات القلبية الوعائية (الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية): المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب STEMI ومرض الشريان التاجي متعدد الأوعية مهم (RR 0.68؛ 95٪ CI 0.47-0.98؛ p = 0.04) وفيات الأوعية الدموية الوعائية: المرضى المصابون بمرض STEMI ومرض الشريان التاجي متعدد الأوعية مهم (RR 0.68؛ 95٪ CI 0.47-0.98 ؛ ع = 0.04).
- احتشاء عضلة القلب (MIs): المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي غير المستقر (استفاد CAD مع انخفاض كبير في المخاطر النسبية بنسبة 26 ٪ مع PCI (RR 0.74 ؛ 95 ٪ CI 0.62-0.90 ؛ P = 0.002) ؛ علاوة على ذلك ، مرضى STEMI مع مرض متعدد الأوعية (RR 0.66؛ 95٪ CI 0.54-0.80؛ P <0.001)
- تجربة ISCHEMIA: في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر ، لم يظهر أي انخفاض في أحداث القلب والأوعية الدموية من خلال استراتيجية إضافية من التدخل الجراحي تصوير الأوعية التاجية بالإضافة إلى إعادة تكوين الأوعية الدموية قسطرة القلب (أو جراحة المجازة ، إذا لزم الأمر): بعد فترة متابعة متوسطة تبلغ 3.3 سنوات ، لم تكن معدلات نقطة النهاية الأولية مختلفة بشكل كبير عند 13.3٪ (استراتيجية غازية) و 15.5٪ (علاج طبي مثالي) (نسبة الخطر [ HR] 0.93 ؛ 95٪ فاصل الثقة [CI] 0.80-1.08). تم تحديد نقطة النهاية الأولية المركبة على النحو التالي: الموت القلبي الوعائي ، احتشاء عضلة القلب غير المميت (نوبة قلبية) ، إحياء بعد السكتة القلبية، ودخول المستشفى لعدم الاستقرار خناق (تظهر عندما تزداد الأعراض في شدتها أو مدتها مقارنة بنوبات الذبحة الصدرية السابقة) ، أو سكتة قلبية (قصور القلب).
