الانسداد الرئوي: العلاج بالعقاقير

أهداف علاجية

  • انحلال الخثرة (انحلال الخثرة / انحلال الخثرة).
  • الوقاية الثانوية (تدابير تهدف إلى منع المزيد من تطور المرض الذي حدث بالفعل ؛ انظر أدناه).

توصيات العلاج

  • إرشادات ESC لعام 2019: يجب إعطاء علاج منع تخثر الدم في أقرب وقت رئوي الانصمام مشتبه به ، إذا كان هناك احتمال سريري متوسط ​​أو مرتفع ، دون انتظار نتيجة التصوير التشخيصي.
  • تجلط الدم في الوريد كإجراء طارئ في تدهور الدورة الدموية (توصية الفئة 1) مع مجموعات الأدوية المختلفة اعتمادًا على خطر الوفاة (خطر الوفاة). إن DGK الحالي (الجمعية الألمانية لـ طب القلب) الدليل الإرشادي يميز بين المخاطر العالية وغير العالية ، اعتمادًا على ما إذا كان المريض يعاني من ديناميكية الدم ("دم تدفق في سفن") غير مستقر أو مستقر.
    • في حالات ارتفاع مخاطر الوفاة ، هناك مؤشر واضح لاستخدام الحالة التخثرية المخدرات (rt-PA: منشط البلازمينوجين من نوع الأنسجة المؤتلف ؛ alteplase) بالإضافة إلى الهيبارين علاج (غير مجزأ الهيبارين، UFH).
    • في المخاطر المتوسطة ، فإن فائدة التحلل ("إذابة الجلطة" تسمى مشكوك فيها ؛ العلاج باستخدام غير مجزأ الهيبارين (UFH) أو نظير الهيبارين الاصطناعي.
    • وضع خطر قليل؛ العلاج بـ: الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (NMH) (قد يقرر) ؛ قريب مراقبة مطلوب.
    • من الواضح أن المرضى الصغار يستفيدون من انحلال الخثرة ، في حين أن المرضى المسنين لديهم مخاطر نزيف بمقدار ثلاثة أضعاف.
  • بالإضافة إلى ذلك ، يتلقى المرضى أكسجين وكافية الم علاج.
  • حسب شدة الرئة الانصمام، يمكن تمييز الأنظمة العلاجية التالية المتوافقة مع المخاطر [mod. بعد 5 ، 10]:
    • مخاطرة عالية
      • منع تخثر الدم: UFH (/ NMH)
      • انحلال الخثرة الجهازي (انحلال الخثرة بمساعدة الأدوية) أو استئصال الصمة الجراحي (الاستئصال الجراحي للصمة)
    • مخاطر متوسطة عالية (المؤشرات الحيوية (hsTnT 14 pg / ml أو NT-proBNP ≥ 600 بيكوغرام / مل) أو ضعف التقييم RV (الخلل الوظيفي الأذيني الأيمن ؛ TTE أو CTPA) [كلاهما إيجابي].
      • منع تخثر الدم: NMH / فوندا (/ NOAK).
      • دخول المرضى الداخليين (IMC / ICU لمدة 48 ساعة على الأقل) ، إذا كان عدم استقرار الدورة الدموية ← إعادة التسريب علاج.
    • مخاطر متوسطة منخفضة (المؤشرات الحيوية (hsTnT 14 pg / ml أو NT-proBNP ≥ 600 بيكوغرام / مل) أو ضعف التقييم RV (الخلل الوظيفي الأذيني الأيمن ؛ TTE أو CTPA) [واحد أو لا شيء إيجابي].
      • منع تخثر الدم: NMH / فوندا (/ NOAK).
      • استقبال المرضى الداخليين (الجناح العادي
    • خطر قليل
      • منع تخثر الدم: NMH / فوندا (/ NOAK)
      • الخروج المبكر / العلاج في العيادة الخارجية
  • الوقاية الثانوية: انظر أدناه.
  • الانصمام الخثاري الوريدي (VTE) الوقائي: انظر أدناه "الرئوي الانصمام/الوقاية".

أسطورة

مذكرة قانونية. بعد ثلاثة أشهر من منع تخثر الدم (منع تخثر الدم) وحدوث ضيق التنفس (ضيق التنفس) ، فكر في: ارتفاع ضغط الدم الرئوي/ ارتفاع ضغط الدم الرئوي (CTEPH ، لمزيد من المعلومات ، انظر "العواقب").

مزيد من المؤشرات

  • يقلل الستاتين من خطر الانصمام الخثاري الوريدي المتكرر بنسبة 27٪ (فاصل الثقة 95٪ [فاصل الثقة] 21-32٪) ؛ الحد من المخاطر النسبية ل
    • الشرايين الانسداد الرئوي بنسبة 25٪ (95٪ CI 4-42٪).
    • تجلط الأوردة العميقة في الساق 34٪ (95٪ CI 29-40٪)

موانع الاستعمال المطلقة (موانع) لتخثر الدم:

  • Zn (الحالة بعد) إهانة نزفية (نزيف فى المخ)/إهانة (السكتة الدماغية ) من مسببات غير معروفة.
  • إهانة الزنك الإقفارية في الأشهر الستة الماضية.
  • Zn الصدمة القحفية الدماغية أو الأورام (مرض الورم.
  • إصابات / جراحة زنك الكبرى في الأسابيع الثلاثة الماضية.
  • Zn رئيس إصابة في آخر 3 أسابيع.
  • Znنزيف الجهاز الهضمي (نزيف معدي معوي) الشهر الماضي.
  • مواقع ثقب غير قابلة للضغط
  • نزيف ميل
  • تشريح الأبهر (مرادف: تمدد الأوعية الدموية dissecans aortae) - الانقسام الحاد (التسلخ) لطبقات جدار الشريان الأورطي (الرئيسي شريان) ، مع تمزق الطبقة الداخلية لجدار الوعاء الدموي (البطانة) ونزيف بين البطانة والطبقة العضلية لجدار الوعاء الدموي (الوسط الخارجي) ، بمعنى تمدد الأوعية الدموية السالخ (التمدد المرضي للشريان).

يجب وضع أنظمة الذكاء الاصطناعي المطلقة في منظورها الصحيح في حالة تهديد الحياة الانسداد الرئوي. لا يزال هناك بعد ذلك النزيف الداخلي النشط ونزف دماغي تلقائي حدث مؤخرًا (ICB ؛ نزيف فى المخ). الموانع النسبية لتخثر الدم:

  • Zn TIA (نوبة نقص تروية عابرة / اضطراب نضح لـ الدماغ يسبب عجزًا عصبيًا يتم حله تمامًا في غضون 24 ساعة) في الأشهر الستة الماضية.
  • منع تخثر الدم عن طريق الفم (OAK؛ تثبيط دم تجلط.
  • فترة الحمل حتى أسبوع واحد بعد الولادة (بعد الولادة).
  • Zn الصدمة القلبية الرئوية إحياء (الإنعاش).
  • الشرايين المقاومة للحرارة ارتفاع ضغط الدم (دم الضغط الذي لا يتم التحكم فيه حتى مع إدارة من ≥ 3 أدوية خافضة للضغط / خافضة للضغط بجرعات كافية بما في ذلك دواء مدر للبول / دواء لنزع الماء).
  • أمراض الكبد المتقدمة
  • التهاب الشغاف الجرثومي (التهاب البطانة الداخلية للقلب)
  • هضمي نشط قرحة (القرحة الناجمة عن هجوم حمض المعدة على المعدة الغشاء المخاطي تضررت مسبقًا ، على سبيل المثال ، عدوى الملوية البوابية).

تخثر طويل الأمد

الهدف العلاجي

الوقاية الثانوية.

توصيات العلاج

منع تخثر الدم مع:

  • مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOAK / NOAC ؛ مضادات التخثر الفموية المباشرة ، دوق): apixaban, دابيغاتران, edoxabanو ريفاروكسيبان (توجيهات ESC: توصية من الفئة 1) أو فيتامين K مناهضون (الفينبروكومون) بدلا عن ذلك. ملحوظة: حسب توصية الجمعية الأوروبية لـ طب القلب دليل (ESC) ، مضاد للتخثر الفموي المباشر (دوق) هو الأفضل فيتامين K مضادات للمخاطر المنخفضة إلى المتوسطة [انظر الإرشادات أدناه].
  • انظر أيضًا الملاحظة أدناه حول الوقاية من الجلطات الدموية حمض أسيتيل الساليسيليك (ليست فعالة مثل مضادات التخثر ، لكنها لا تزال أفضل بكثير من عدم وجود الوقاية).

ملاحظة: موانع استخدام NOAKs (إرشادات ESC: توصية من الفئة الثالثة): قصور كلوي حاد (ierenschwäche) ، فترة الحمل والرضاعة. المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الفوسفوليد.

مدة منع تخثر الدم عن طريق الفم

ملحوظة: التقييم السريري الروتيني 3-6 أشهر بعد الحادة الانسداد الرئوي موصى به (إرشادات ESC: درجة التوصية الأولى).

كوكبة السريرية مدة الدراسة
أول الجلطات الدموية
عوامل الخطر القابلة للعكس اشتراك شهرين
مجهول السبب أو أهبة التخثر 6-12 أشهر
مجموع أهبة التخثر (على سبيل المثال ، طفرة العامل الخامس + طفرة البروثرومبين) أو متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليد اشتراك شهرين
الأمراض المزمنة التي تؤدي إلى أهبة التخثر الوقت لأجل غير مسمى
الانصمام الخثاري المتكرر (المتكرر) العلاج المستمر
الورم الخبيث النشط (السرطان) العلاج المستمر

معايير "Pro / con" للعلاج المداومة لفترات طويلة بمضادات التخثر

معيار إلى مضاد
تكرار (تكرار تجلط الدم) نعم لا
خطر النزيف منخفض عالي
جودة منع تخثر الدم ، سابقة خير سيئة
الجنس رجل امرأة
D-dimers (بعد نهاية العلاج) ↑ عادي
الجلطة المتبقية (الجلطات المتبقية) حاضر غائب
توطين الجلطة الأقرب القاصي
تمديد الخثرة طويل الإمتداد مدى قصير
أهبة التخثر (زيادة الميل إلى تجلط الدم) ، شديدة نعم لا
طلب المريض لهذا ضد

أسطورة

  • أ. ب. متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية (APS ؛ متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد).
  • بيسة. B. عامل متغاير الزيجوت V Leiden أو طفرة البروثرومبين متغايرة الزيجوت (طفرة العامل الثاني).

توصيات ESC الحالية هي:

مدة منع تخثر الدم يوصى بتمديد منع تخثر الدم> 3 أشهر ينبغي النظر في إطالة منع تخثر الدم> 3 أشهر
  • منع تخثر الدم العلاجي لمدة 3 أشهر: جميع المرضى الذين يعانون من LE (توصية من الفئة IA).
  • المرضى الذين يعانون من حدث ثانوي إلى عامل خطر "رئيسي" عابر / قابل للانعكاس: وقف منع تخثر الدم بعد 3 أشهر (توصية من فئة IB).
  • المرضى الذين يعانون من حدث متكرر (غير مرتبط بعامل خطر "رئيسي" عابر / قابل للانعكاس): منع تخثر الدم عن طريق الفم (توصية من الفئة IB).
  • المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية: مضاد تخثر دائم عن طريق الفم (توصية من الفئة IB).
  • في المرضى الذين يعانون من حدث أول بدون عامل خطر محدد (توصية من الفئة IIaA).
  • في المرضى الذين يعانون من حدث أول مرتبط بعامل خطر مستمر (بخلاف متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية) (توصية من الفئة IIaC).
  • في المرضى الذين يعانون من حدث أول مرتبط بعامل خطر "ثانوي" عابر / قابل للعكس (توصية من الفئة IIaC).

ملحوظة: إذا تم وصف مضادات التخثر عن طريق الفم في المرضى الذين يعانون من الانصمام الرئوي الحاد - وما لم يكن هناك موانع لـ NOAK - يجب استخدام NOAK وليس مضادات فيتامين K (إرشادات ESC: التوصية الصف 1). تشمل موانع NOAKs الذئبة المضادة للتخثر متلازمة ، القصور الكلوي الحاد (القصور الكلوي) ، فترة الحملوالرضاعة (الرضاعة الطبيعية). مؤشرات أخرى

  • توضح دراسة WARFASA ودراسة أخرى ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) له أيضًا تأثير ذو صلة في منع تكرار الانصمام الخثاري الوريدي (تقليل المخاطر في معدل الحدث بنسبة 33 ٪ تقريبًا مقابل 90 ٪ مع إدارة مضادات فيتامين ك ، فكا) ؛ يعد إعطاء ASA بعد التوقف عن تناول مضادات التخثر عن طريق الفم خيارًا في وجود أمراض القلب والأوعية الدموية عوامل الخطر.
  • في المرضى المعرضين لمخاطر عالية مع الانسداد الرئوي ، يبدو من المعقول الاستمرار في منع تخثر الدم لمدة ستة أشهر بحلول 18 شهرًا. في وهمي- تجربة مسيطر عليها باستخدام مضادات فيتامين ك التي تؤخذ عن طريق الفم الوارفارين، حدث الجلطات الدموية الوريدية المتكررة المصحوبة بأعراض أقل في 78٪ من الحالات.
  • NOAKs / مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAKs).
    • باتشتي: من أجل دابيغاتران و edoxaban، العلاج المسبق مع الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي متوفر. Apixaban و ريفاروكسيبان يمكن استخدامها بدون مسبق إدارة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. Apixaban و ريفاروكسيبان يمكن استخدامها دون إعطاء مُسبَق لهيبارين منخفض الوزن الجزيئي.
    • توصيات العلاج لدوك في السمنة:
      • وزن الجسم ≤ 120 كجم أو مؤشر كتلة الجسم 40 كجم / م 2 لا جرعة التعديلات.
      • يجب استخدام مؤشر كتلة الجسم> 40 كجم / م 2 أو وزن الجسم> 120 كجم ، يجب استخدام VKA (انظر أعلاه) أو يجب أخذ قياسات مستوى الحوض والذروة لـ DOAK
        • إذا كانت قياسات المستوى تقع ضمن النطاقات المتوقعة ، فيمكن ترك الجرعة المعنية في مكانها.
        • إذا كانت قياسات المستوى أقل من النطاقات المتوقعة ، فيجب بدلاً من ذلك استخدام VKA.
  • إذا تم إيقاف العلاج المضاد للتخثر بعد حدوث الانصمام الخثاري الأول في الأوردة ، فهناك خطر متزايد من التكرار.
  • قد يتسبب Rivaroxaban في حدوث نزيف في الجسم الزجاجي للعين ، والذي لا يتطلب بالضرورة التوقف عن تناول الدواء.

ملحوظة: لا ينبغي معالجة المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية بمضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAKs) ، الخصائص الدوائية NOAKs / مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAKs).

Apixaban Dabigatran إدوكسابان Rivaroxaban
الهدف Xa الثرومبين IIa Xa Xa
تطبيق 2 TD (1-) 2 د 1 TD 1 (-2) ت
التوافر البيولوجي [٪] 66 7 50 80
الوقت حتى مستوى الذروة [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
نصف العمر [ح] 8-14 14-17 9-11 7-11
قضاء
  • الكلى: 25٪
  • كبدي: 25٪
  • معوي: 50٪
  • الكلى: 80٪
  • الكلى: 30٪
  • معوي: 70٪
  • الكلى: 30٪
  • كبدي: 70٪
لِعلاج القصور الكلوي موانع. تصفية الكرياتينين: <15 مل / دقيقة موانع. تصفية الكرياتينين: <30 مل / دقيقة موانع. تصفية الكرياتينين: <30 مل / دقيقة موانع. تصفية الكرياتينين: <15 مل / دقيقة
تفاعل CYP3A4 مثبط P-GP قوي ريفامبيسين ، أميودارون ، PP! CYP3A4 مثبط CYP3A4

ملاحظات أخرى

  • إذا تم إيقاف العلاج المضاد للتخثر بعد حدوث الانصمام الخثاري الأول في الأوردة ، فهناك خطر متزايد من التكرار.
  • توضح دراسة WARFASA ودراسة أخرى ذلك حمض أسيتيل الساليسيليك (ASA) له أيضًا تأثير مهم في منع تكرار الانصمام الخثاري الوريدي (تقليل المخاطر في معدل الحدث بنسبة 33 ٪ تقريبًا مقابل 90 ٪ مع إعطاء مضادات فيتامين K ، VKA) ؛ يعد إعطاء ASA بعد التوقف عن تناول مضادات التخثر عن طريق الفم خيارًا في وجود أمراض القلب والأوعية الدموية عوامل الخطر.
  • توصيات العلاج لدوك في السمنة:
    • وزن الجسم ≤ 120 كجم أو مؤشر كتلة الجسم 40 كجم / م 2 لا جرعة التعديلات.
    • يجب استخدام مؤشر كتلة الجسم> 40 كجم / م 2 أو وزن الجسم> 120 كجم ، يجب استخدام VKA (انظر أعلاه) أو يجب أخذ قياسات مستوى الحوض والذروة لـ DOAK
      • إذا كانت قياسات المستوى تقع ضمن النطاقات المتوقعة ، فيمكن ترك الجرعة المعنية في مكانها.
      • إذا كانت قياسات المستوى أقل من النطاقات المتوقعة ، فيجب بدلاً من ذلك استخدام VKA.

الانسداد الرئوي في السرطان